sábado, 24 de julio de 2010

Entrenamiento Posterior a una Lesión Isquiotibial en Atletas


Consideraciones para el Entrenamiento Posterior a una Lesión Isquiotibial en Atletas

RESUMEN

Durante el primer año, luego de la vuelta a la práctica deportiva, la recurrencia de esguinces en los músculos isquiotibiales alcanza una tasa del 12-31%. Los motivos de esto incluyen la reducción de la fuerza de tensión, la reducción de la fuerza muscular y de los tejidos adyacentes y la reducción de la flexibilidad de la unidad músculo-tendinosa. Los estiramientos por si solos no son suficientes para promover una rehabilitación completa, lo que resulta en una tasa de recurrencia de hasta el 54.5% dentro de las dos semanas de la vuelta a la práctica deportiva. Los ejercicios específicos del deporte han mostrado ser una forma efectiva de promover la rehabilitación. Para una completa rehabilitación de los isquiotibiales, es esencial la incorporación de ejercicios pliométricos excéntricos y de ejercicios específicos del deporte en el momento apropiado.

Palabras Clave: esguince, rango de movimiento, estiramiento, fortalecimiento, rehabilitación.

INTRODUCCION

Los esguinces en los músculos isquiotibiales son difíciles de tratar, tienen una rehabilitación lenta y han mostrado una alta tasa de recurrencia (23, 58, 60). Las tasas normales de recurrencia se encuentran entre el 12 y el 31% durante el primer año del retorno a la práctica deportiva (60) pero puede alcanzar valores tan altos como el 54.5% (68). Los factores responsables de la recurrencia en las lesiones de los isquiotibiales incluyen la reducción de la fuerza de tensión debido al tejido cicatrizado en el sitio de la lesión, la reducción de la fuerza en la musculatura adyacente como resultado de la atrofia por desuso, la inhibición refleja, la reducción de la flexibilidad de la unidad músculo-tendinosa (MTU) y posibles cambios adaptativos en la biomecánica de los movimientos deportivos luego de la lesión original (23, 58, 60). Los esguinces de la MTU son las formas más prevalentes de lesión entre los atletas (17, 44, 48, 80) siendo los músculos que cubren dos articulaciones, tal como los isquiotibiales, los más susceptibles de sufrir un esguince (22). Los isquiotibiales se encuentran entre los músculos de las extremidades inferiores que más comúnmente sufren una lesión, siendo los esguinces la lesión más prevalente en deportes tales como el fútbol y el atletismo de pista y campo (14). Los esguinces isquiotibiales representan el 12-16% de las lesiones en el fútbol (28-60) y en el fútbol australiano (60), el 11% en jugadores de criquet (71) y el 24% entre velocistas y saltadores de nivel universitario (79).

Las altas tasas de recurrencia reportadas en relación con las lesiones de los isquiotibiales (23, 58, 60, 68, 71, 79) pueden reducirse mediante una reintroducción progresiva a las actividades que prepararán al atleta completamente para las demandas del deporte. Para una completa rehabilitación se debería permitir que haya un tiempo suficiente entre las diferentes etapas del tratamiento. Estas etapas incluyen la movilización y el estiramiento, para evitar la pérdida de extensibilidad, mejorar el rango de movimiento (ROM), ayudar a reducir la formación de tejido cicatrizado (39, 40, 50, 52); evitar la atrofia y mejorar la fuerza (60, 68) y el entrenamiento de la fuerza ya condicionamiento específico del deporte para preparar adecuadamente para su vuelta al deporte (15, 19, 30, 32, 36, 46, 54).

CAUSAS DE LESIONES

La literatura sugiere que los isquiotibiales sufren dos tipos de esguinces, uno que se produce durante la realización de carreras de esprint máximo (75, 79) y el otro que se produce durante la realización de estiramientos en rangos de movimientos extremos (5). Entre las causas de esguinces isquiotibiales se incluyen los problemas en la postura de la columna lumbar (33), las lesiones previas (3, 21, 27, 73), la falta de flexibilidad (12, 14, 22, 27, 29, 33, 45, 48, 74), la realización de una entrada en calor inapropiada (76, 77), la fatiga (76, 77), disbalances en la fuerza muscular entre los cuádriceps y los isquiotibiales (16, 21, 27, 48, 79) y una inadecuada coordinación (14, 16, 27). Los esguinces isquiotibiales también se han asociado con la carga excéntrica (14, 16, 50), tal como la que debe soportarse durante una rápida desaceleración. Los esguinces isquiotibiales se producen más comúnmente en la porción larga del bíceps femoral (7, 51, 72, 75), en la porción más próxima a la unión musculo-tendinosa (51, 60). Se han reportado esguinces isquiotibiales en velocistas, cuando estos alcanzan la velocidad máxima o cuasi máxima (6) y durante la realización de acciones musculares excéntricas potentes (14). Los esguinces se producen más comúnmente durante dos fases del ciclo de la carrera; en el momento en que se lleva la pierna hacia delante y durante el despegue del pie de apoyo (69) ya que en esta fase los isquiotibiales desaceleran la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla (39, 40), lo que resulta en una gran carga excéntrica. También se ha hallado que si bien los velocistas sufren lesiones más frecuentemente durante la carrera, en la danza las lesiones se producen más frecuentemente durante la realización de estiramientos lentos (6). En actividades tales como la danza, la mayoría de las lesiones isquiotibiales se producen durante los estiramientos (flexión de cadera con extensión de rodilla) (6, 8), lo cual resulta en una carga excéntrica con la inserción proximal del músculo semimembranoso como sitio de lesión (8).

REHABILITACION RECOMENDADA

Si bien existe un limitado consenso acerca de cómo tratar en forma efectiva las lesiones de los isquiotibiales, se recomienda seguir un enfoque multidisciplinario (20). El tratamiento y la rehabilitación deberían ajustarse a la severidad de la lesión y al proceso de curación (44, 50). El tiempo de rehabilitación varía dependiendo de la severidad de la lesión, con una duración promedio de 16 semanas, pero con un rango de 6-50 semanas (7). La utilización de imágenes de resonancia magnética ha permitido determinar que las lesiones que sufren los bailarines tardan en promedio 50 semanas en volver al estatus previo a la lesión (8). La rehabilitación de los tejidos blandos debería llevarse a cabo mediante el uso de crioterapia (34, 41), drogas antiinflamatorias no esteroides (18, 34, 35), modalidades de electroterapia (34, 35) y ejercicios para el fortalecimiento y estiramiento (60, 68); sin embargo, para reducir la recurrencia de la lesión, estos ejercicios de fortalecimiento deben ser específicos de las demandas del deporte/actividad de cada individuo (15, 19, 30, 32, 36, 46, 54).

RESTAURACION DEL RANGO DE MOVIMIENTO

La cicatrización del tejido blando se caracteriza por la formación de tejido conectivo que es más corto y menos elástico que la estructura original, lo cual deriva en una reducción de la flexibilidad y en una pérdida de la función (24). En los músculos, el desarrollo de tejido cicatrizado deriva en la restricción de la contracción y en el incremento del riesgo de ruptura (23) lo que a su vez puede derivar en una reducción de la elasticidad del ciclo de estiramiento-acortamiento dada la limitación en el alargamiento de las fibras (43) y todo esto incrementa el riesgo de recurrencia de la lesión. Para recuperar esta pérdida de flexibilidad y evitar una lesión e inflamación (18, 24, 76, 77), es esencial realizar, en forma concurrente, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento en los que el sujeto no sienta dolor, comenzando con ejercicios isométricos y progresando a ejercicios dinámicos (60). Durante la fase de remodelación de la rehabilitación, el estiramiento de los músculos determina las líneas de estrés a lo largo de las cuales se orientarán las fibras de colágeno. Si no se lleva a cabo este procedimiento, no se recuperará apropiadamente la fuerza de tensión y esto derivará en una prolongación del dolor, en la limitación de la función y en el incremento de la susceptibilidad del tejido a una nueva lesión (52).

El estiramiento de los músculos isquiotibiales ha mostrado incrementar el ROM en la articulación de la cadera, siendo la técnica más adecuada para esto los estiramientos estáticos llevados a cabo 3-5 veces por semana, realizando 4 repeticiones de 30-45 segundos (9–11, 52, 55, 63, 64). Sin embargo, cuando se intenta restaurar el rango de movimiento en un atleta lesionado, la investigación ha demostrado que el estiramiento regular (4 repeticiones de 30s, 3-4 veces por día, a partir de las 48 horas posteriores a la lesión) reduce el tiempo necesario para restaurar el ROM, en comparación con el estiramiento llevado a cabo una vez por día (5.7 vs 7.3 días) (10, 52). También es necesario señalar que los músculos lesionados que sufren cambios en su viscoelasticidad pueden requerir estiramientos de mayor duración (>30 s) o más repeticiones para obtener los mismos beneficios que un músculo saludable (52).

El estiramiento también ha mostrado ser un potente estimulante de la síntesis proteica y del crecimiento muscular que puede asociarse con una adaptación al incremento de la longitud funcional mediante la adición o remoción de sarcómeros en serie (31) y por lo tanto este tipo de ejercicios debe continuarse realizando conjuntamente con los ejercicios de fortalecimiento.


Figura 1. Peso muerto rumano.


Figura 2. Ejercicio para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales (denominado estiramiento nórdico).

Cuando se realizan ejercicios de estiramiento luego de la realización de ejercicios o luego de una lesión, la longitud de los sarcómeros se ajusta a la óptima para la generación de fuerza, velocidad y potencia (31).


Figura 3. Estiramiento nórdico, fase descendente.

RESTAURACION DE LA FUERZA

Los estiramientos combinados con otros protocolos para el tratamiento de una lesión, tal como el fortalecimiento, mejora el proceso de rehabilitación y resulta en una reducción de recurrencia (65, 68, 77). Sherry y Best (68) observaron una recurrencia del 7% utilizando una combinación de ejercicios progresivos de agilidad y estabilización del tronco en comparación con una recurrencia del 70% (en el período de 1 año) del grupo que realizó ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. El tiempo promedio para retornar al deporte fue de 22 días y 37 días, respectivamente. El grupo que realizó los ejercicios progresivos de agilidad y estabilización del tronco llevó a cabo un programa de entrenamiento que incluyó ejercicios isométricos, ejercicios concéntricos y excéntricos lentos y rápidos, lo cual era más representativo de las demandas del deporte que el protocolo de entrenamiento que incluía ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. Los ejercicios para los músculos isquiotibiales, tales como las flexiones de rodilla y el peso muerto con rodillas extendidas (Figura 1) deberían incorporarse al programa de fortalecimiento debido a que provoca una mayor actividad de los isquiotibiales en comparación con la sentadilla (1, 78). También es necesario señalar que la investigación sugiere que la sentadilla, a pesar de las variaciones técnicas, produce una menor activación de los isquiotibiales que de los cuádriceps (1, 25, 26, 42, 53, 57, 59, 67). Por esta razón, la sentadilla puede no ser un ejercicio apropiado para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales, aunque es un ejercicio esencial para el acondicionamiento de los atletas previo a la realización de actividades pliométricas. El entrenamiento de la fuerza puede ayudar a evitar la recurrencia de lesiones debido al incremento de la rigidez y de la fuerza de las unidades músculo-tendinosas (49). La incorporación de ejercicios de carrera y agilidad ha demostrado permitir un retorno a la actividad deportiva mucho más rápido (10-14 días) cuando se combinan con ejercicios de estiramiento, y técnicas de rehabilitación como la crioterapia y la electroterapia (34), sin ocurrencia de lesión por el resto de la temporada. La inclusión de ejercicios excéntricos (desaceleración) también parece tener un efecto beneficioso para la prevención y rehabilitación de los esguinces isquiotibiales y por lo tanto estos ejercicios pueden reducir la recurrencia de lesiones (13, 14, 19, 46, 61, 62, 79). Esto puede deberse al hecho de que los esguinces isquiotibiales están asociados con rápidas cargas excéntricas (14, 50). Los ejercicios excéntricos para los isquiotibiales, tal como las extensiones nórdicas (Figuras 2 y 3) han mostrado reducir el riesgo de lesión isquiotibial (2, 4, 15, 19, 30, 54) al provocar mayores ganancias de fuerza que el entrenamiento concéntrico (46, 47, 54) y mejorando así el índice de fuerza entre isquiotibiales-cuádriceps, especialmente a grandes velocidades (38, 54). El entrenamiento excéntrico hace que el ángulo en el que se produce el torque pico se sea más próximo a la extensión completa (13, 19, 47, 54) lo cual también puede ayudar en la prevención de lesiones.


Figura 4. Ejercicio complejo para los isquiotibiales (posición inicial y final).


Figura 5. Ejercicio complejo para los isquiotibiales (posición intermedia).

La incorporación de ejercicios pliométricos y de ejercicios de agilidad dentro del programa de entrenamiento ha mostrado incrementar el torque pico de los isquiotibiales y mejorar el índice de fuerza entre isquiotibiales y los cuádriceps (36). La incorporación de ejercicios pliométricos puede reducir el riesgo de lesión (32), lo que puede atribuirse a la rápida carga excéntrica. La progresión de actividades especificas del deporte y actividades pliométricas debería pasar de movimientos unidireccionales (e.g., saltos desde media sentadilla) a movimientos bidireccionales (e.g., rebotes) y por último a movimientos multidireccionales (e.g., rebotes en zigzag) (32). Antes de que los atletas realicen ejercicios pliométricos de alta intensidad se recomienda que estos puedan realizar más de 1 repetición en sentadilla con el 150% de su masa corporal (37, 56). Sin embargo si los ejercicios pliométricos se realizan en el agua, creando un efecto de descarga a través de la flotación, los mismos pueden introducirse antes en el programa de rehabilitación lo cual ha mostrado ser altamente efectivo (66, 70).


Tabla 1. El continuum de la rehabilitación/acondicionamiento. ROM = rango de movimiento. *La etapa inicial de la rehabilitación deberá ser supervisada por personal apropiadamente calificado.

APLICACION: EL CONTINUUM DEL ACONDICIONAMIENTO

A partir de la revisión de la literatura parecería que, luego de un esguince isquiotibial, la restauración del ROM es una medida inadecuada de la capacidad del atleta para retornar al deporte. Además, debido a la alta recurrencia de las lesiones, el estiramiento por sí solo no parece ser suficiente como para preparar completamente a los atletas para la actividad deportiva (68). Sin embargo, el estiramiento combinado con el fortalecimiento y el entrenamiento específico del deporte puede resultar mucho más efectivo (32, 64, 68, 77). Por lo tanto, el entrenamiento debería ser específico de las demandas del deporte de cada atleta y se deberían considerar diversos factores entre los que se incluyen, las fuerzas ejercidas, los tipos de acciones musculares, lo patrones de movimiento, la velocidad de movimiento y los mecanismos de lesión, entre los cuales el más común es la carga excéntrica (6–8, 39, 40, 69). Estos principios pueden ser incorporados en un marco de rehabilitación progresivo que prepare al atleta para el retorno a la actividad deportiva (Tabla 1).

CONCLUSION

Para reducir el riesgo de recurrencia de una lesión, es esencial comprender el mecanismo de la lesión y tratar estos aspectos implementando una progresión apropiada de ejercicios. En el caso de esguinces isquiotibiales, el mecanismo de lesión parece ser la carga excéntrica (6, 8) a alta velocidad (39, 40, 69); por lo que se deben incorporar ejercicios que provoquen carga excéntrica (6–8, 39, 40, 69) e incrementar progresivamente la velocidad de movimiento utilizando actividades pliométricas (32, 36).

sábado, 3 de julio de 2010

Estabilizacion lumbar para el atleta


INTRODUCCION
Aproximadamente el 60-80% de la población adulta experimenta o experimentará un episodio de dolor en la espalda inferior (LBP) en algún momento de sus vidas. Sin embargo, el curso natural de estos episodios es favorable, ya que más del 80% de los individuos se recupera dentro de las 4-6 semanas independientemente de si siguieron o no algún tipo de tratamiento . Si bien el curso natural es favorable, la tasa de LBP reportada en la literatura es de entre un 58% y un 90% . El LBP solo es superado por el resfrío respecto de la cantidad de consultas médicas, y los costos del LBP en algunas sociedades exceden los costos combinados de la diabetes y las enfermedades coronarias . Desde un punto de vista económico, el costo total del LBP, incluyendo factores sociales, excede los u$s 40 billones por año . El LBP no se limita solamente a la población no deportiva, ya que aquellos individuos que realizan actividades deportivas pueden verse afectados por esta condición a una frecuencia igual o mayor a la de la población general . En comparación con la población general, existen deportes específicos tales como el levantamiento de pesas y el fútbol americano que están asociados con una alta incidencia de condiciones degenerativas, fracturas por estrés y lesiones en la columna lumbar. Los atletas que realizan deportes que involucran altas cargas sobre la columna tienen un mayor riesgo de sufrir espondilolisis (fracturas por estrés en las placas interarticulares) y una mayor inestabilidad de la porción inferior de la espalda. Las fracturas por estrés y la inestabilidad de la columna han sido identificadas como factores de riesgo de LBP en la población deportiva. Las diferentes intervenciones para el tratamiento de atletas con LBP se basan en los diferentes dogmas educacionales de los entrenadores, de los clínicos o de los especialistas en el entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento. Existen diferentes opiniones respecto de cuáles son los ejercicios óptimos para el tratamiento del LBP. Entre las diferentes intervenciones para el tratamiento de atletas, la estabilización de la columna ha recibido considerable atención y, por lo tanto, será el foco de esta discusión. En el presente artículo se discutirán las investigaciones relacionadas con la estabilización de la columna, los cambios musculares asociados con los desórdenes de la columna lumbar y se propondrá un programa de estabilización lumbar en base a las evidencias científicas discutidas. Los métodos que se presentarán en el presente artículo para lograr la estabilización lumbar son aplicables tanto a la población de deportistas recreacionales como de deportistas de rendimiento.

Etiología y Factores de Riesgo

La etiología del LBP es multifactorial, y más del 50% de los casos reportados parecen no tener una razón aparente (43). Los factores de riesgo de LBP relacionados con el rendimiento muscular en la población general y en la población deportiva incluyen el retraso en la activación muscular, la desmejora del control muscular, la reducción del a resistencia de la musculatura extensora y la debilidad de la musculatura extensora en comparación con la musculatura flexora. En la literatura se han reportado casos de lesiones en la región inferior de la espalda en actividades tales como el entrenamiento con pesas, la gimnasia, el rugby y otros deportes tales como el fútbol americano. En el fútbol americano, el riesgo de desarrollar dolor lumbar se incrementa con el incremento en los años de participación en el deporte. Las condiciones específicas tales como los cambios degenerativos tempranos y las fracturas por estrés de la columna lumbar son más comunes en los jugadores de fútbol americano que en la población general . Las lesiones en la región inferior de la espalda se han atribuido al entrenamiento con pesas tanto recreacional como competitivo, y se han reportado casos en todos los grupos de edades, incluyendo adolescentes. Según la observación de los autores, los atletas experimentan episodios recurrentes de LBP debido a su propensión por entrenar a pesar del dolor y a enfocarse más en el rendimiento que en la prevención.

Definiciones

Estabilizadores de la Columna. Músculos principalmente responsables de generar movimiento, incluyendo el erector de la columna, los oblicuos externos, el cuadrado lumbar y el recto del abdomen .

Estabilizadores Locales de la Columna. Son los músculos con inserciones a nivel intravertebral y que son capaces de proveer estabilidad intersegamental . El multífido, el transverso del abdomen y los oblicuos internos son clasificados como estabilizadores locales .

Multífido Lumbar (Figura 1). Es musculatura profunda de la columna responsable de la extensión de la misma y de la postura cuando se contrae en forma bilateral, y de la rotación cuando actúa en forma unilateral . Se origina en el sacro, la espina ilíaca y el proceso transverso de la columna, abarca 2-4 segmentos y se inserta en los procesos espinosos por encima del nivel de origen . La musculatura multífida es responsable de de la estabilidad segmental de la región lumbar ya que es capaz de proveer rigidez y control de la zona neutral

Inestabilidad Segmental Lumbar. (a) Pérdida de control o movimiento excesivo en un segmento de la zona neutral ; (b) reducción de la capacidad del sistema estabilizador para mantener la zona neutral dentro de los límites fisiológicos; (c) pérdida de rigidez entre los segmentos de movimiento de manera que las cargas normales resultan en dolor o estrés . La inestabilidad segmental puede ser causada por debilidad, enfermedades degenerativas, pérdida de tensión pasiva y lesión.


Figura 1. Grupo muscular multífido. Se encuentra en contacto directo con las vértebras (Copyright © Primal Pictures Ltd.,www.primalpictures.com).

Extensones de la Columna (Figura 2). Son los músculos ubicados en la parte posterior de la columna vertebral y responsables de la extensión activa de la misma y del control excéntrico de la flexión. Los erectores de la columna son el grupo más grande de extensores de la columna (53).

Flexores de la Columna. Son los músculos ubicados en la región anterior y lateral de la pelvis y la columna vertebral responsables de la flexión activa de la columna contra la gravedad. Los flexores de contraen isométricamente para estabilizar las costillas y la pelvis durante movimientos de levantamiento, de empuje y de tracción. Los flexores de la columna incluye la musculatura abdominal, el psoas mayor y los oblicuos internos/externos cuando actúan en forma bilateral.

Zona Neutral de la Columna. Rango de desplazamiento próximo a la posición neutral de los segmentos de la columna en donde se requiere de una resistencia mínima de las estructuras osteoligamentosas. La zona neutral se puede incrementar por lesiones, degeneración de las articulaciones, pérdida de rigidez pasiva, debilidad o inhibición de la musculatura estabilizadora . Cuando se produce el incremento de la zona neutral, la columna se vuelve inestable .

Ejercicios para la Estabilización de la Columna. Ejercicios diseñados para reclutar los músculos capaces de incrementar la estabilidad de la columna y la rigidez de la zona a través del incremento de los patrones de activación muscular. La estabilidad de la columna es deseable para la prevención de la movilidad aberrante de la zona neutral, reduciendo así el dolor y la desmejora asociada con la inestabilidad y el riesgo de lesión.


Figura 2. Musculatura extensora de la columna en la región inferior de la espalda (Copyright © Primal Pictures Ltd.,www.primalpictures.com).

Transverso del Abdomen (Figura 3). Es la musculatura profunda del abdomen orientada en forma transversal y responsable de la estabilización local. Se origina en la superficie interna de las 6 costillas inferiores, el diafragma, la fascia toracolumbar y la cresta ilíaca y se inserta en la línea alba del recto del abdomen . La acción de este músculo es arrastrar la pared abdominal hacia la columna, manteniendo los niveles de presión intra-abdominal e impartiendo tensión a la columna dorsolumbar y sacroilíaca

Diagnóstico

A pesar de los avances tecnológicos, la identificación de las causas específicas del LBP no es del todo posible (27, 46, 49, 52, 68, 69) y la búsqueda de métodos válidos para diagnosticar y tratar el LBP continúa siendo una prioridad de la investigación. Si bien existen una multitud de condiciones, no es poco común que la fuente de LBP siga siendo elusiva a pesar del diagnóstico . Los diagnósticos clínicos más comunes son: osteoartritis, desórdenes discogénicos, estenosis espinal, anormalidades articulares, desórdenes facetarios y sacroilíacos, desgarros ligamentosos, contracturas musculares e inestabilidad de la columna.

El diagnóstico Mecánico del LBP en base a la clasificación de pacientes en subgrupos relevantes mediante la utilización de algoritmos y grupos de evaluación ha mostrado ser prometedor en las áreas de desórdenes discogénicos , desórdenes facetarios y síndrome sacroilíaco. Los métodos para diagnosticar la causa de LBP; sin embargo, están más allá de los fines del presente artículo. Los déficits en la fuerza, el tamaño, la densidad, la coordinación y la activación de la musculatura estabilizadora luego de una lesión lumbar o de un episodio de LBP, son causas confirmadas en la literatura lo cual ha aumentado la credibilidad de los enfoques diseñados para fortalecer y estabilizar la columna lumbar luego de una lesión.

Estabilización Lumbar

Las intervenciones para tratar a atletas con LBP con frecuencia entran en contradicción con la rutina de entrenamiento, ya que si bien los atletas continuarán entrenando hasta su punto de tolerancia, a la vez son estimulados a esforzarse más allá de sus límites con ejercicios específicos del deporte, mientras que la estabilización muscular intrínseca no representa una prioridad de entrenamiento. Las rutinas para tratar y/o prevenir el LBP incluyen ejercicios generales con una vuelta progresiva a los ejercicios específicos del deporte, el acondicionamiento de la musculatura de la columna y ejercicios para la estabilización de la misma. Los profesionales que diseñan programas de entrenamiento para atletas con LBP pueden o no prescribir ejercicios para la estabilización de la columna como parte del programa de acondicionamiento, ya que el foco es que el atleta retorne al entrenamiento específico del deporte. Existe evidencia convincente para justificar la inclusión de ejercicios para la estabilización de la columna para individuos con LBP debido a la pérdida asociada de función muscular, atrofia y debilidad, así como también acerca de los diferentes beneficios relativos a la prevención de LBP . La estabilización de la columna esencialmente consiste tanto de estabilización estática como dinámica. Cuando se levantan o empujan objetos pesados, la columna se posiciona de manera rígida para incrementar el torque y estabilizar el tronco, lo cual se denomina como estabilización estática y requiere principalmente de los estabilizadores generales. La estabilización dinámica, por otra parte, se presenta a través de la activación neurológica del sistema muscular, de las capacidades musculares y de la tensión pasiva. La estabilización dinámica requiere del reclutamiento coordinado de la musculatura de estabilización local . Luego de una lesión, con frecuencia se ve afectado el sistema de estabilización. Los objetivos de un programa para la estabilización de la columna son: (a) incrementar la capacidad del sistema muscular de estabilización para mantener la zona neutral de la columna dentro de sus límites fisiológicos ; (b) incrementar la tolerancia de la región lumbar a las diferentes agresiones, a través del acondicionamiento de la musculatura específica; (c) restaurar el tamaño, la fuerza y la resistencia muscular; (d) restablecer la coordinación de la actividad muscular requerida para la prevención de la recurrencia y la restauración de la función ; y (e) reducir el dolor asociado con la inestabilidad de la columna.


Figura 3. El transverso del abdomen. Las fleches apuntan hacia las fibras musculares orientadas transversalmente detrás del recto del abdomen

Estructuras Responsables de la Estabilización

La estabilización de la columna se logra a través de estructuras pasivas y de los sistemas nervioso/muscular. Las estructuras pasivas con frecuencia son insuficientes para lograr por si solas la estabilización durante actividades dinámicas que pueden alterar la zona neutral, especialmente entre individuos con LBP. Debido a la relativa insuficiencia de los estabilizadores pasivos, los estabilizadores musculares deben satisfacer las necesidades de estabilización; sin embargo, en individuos con LBP, esta función con frecuencia se encuentra suprimida o inhibida. Las estructuras pasivas, incluyendo ligamentos, cápsulas y estructuras óseas, proveen la estabilización a través de la tensión, la congruencia ósea y la activación refleja de la musculatura estabilizadora. Las lesiones, los cambios degenerativos, y el alargamiento adaptativo de las estructuras pasivas, pueden reducir su capacidad para proveer la rigidez normal y la activación muscular refleja , comprometiendo así la estabilidad. Cuando se ve comprometida la estabilidad en un segmento específico o en múltiples segmentos, se produce el incremento de la zona neutral. Este incremento puede potencialmente, (a) provocar aumento del dolor, (b) incrementar el riesgo de lesión a través de la supresión de la capacidad refleja de los estabilizadores y (c) reducir el rendimiento deportivo. En general se acuerda que todos los músculos de la columna cumplen un determinado papel en la estabilización de la misma , durante actividades intensas, tales como el levantamiento de grandes pesos o durante la práctica de deportes competitivos. En una columna saludable, la musculatura del tronco controla e inicia los movimientos, responde a perturbaciones en la carga y en la postura, provee rigidez, minimiza los movimientos aberrantes y provee una base estable para la actividad. Si bien todos los músculos del tronco desempeñan una función en la estabilización, ciertos músculos tienen una función más especializada que otros. La estabilización de la columna lumbar se logra a través de los músculos clasificados como estabilizadores locales (profundos e intrínsecos) o estabilizadores generales. Los estabilizadores locales de la columna han recibido considerable atención en la literatura científica debido a su capacidad para evitar que se produzcan movimientos fuera de la zona neutral de la columna. Además, la investigación indica que la capacidad de estabilización local se ve suprimida luego de un episodio de LBP, lo cual resalta la necesidad de acondicionar estos músculos. Según la experiencia de los autores, los atletas invariablemente realizan alguna forma de estabilización lumbar como parte de sus rutinas de entrenamiento; sin embargo, con frecuencia se hace mayor hincapié en los estabilizadores generales y no tanto en el área de la estabilización local.

Los estabilizadores generales incluyen al recto del abdomen, los extensores de la columna, los oblicuos externos, el cuadrado lumbar y el psoas. Los estabilizadores generales funcionan en respuesta a un esfuerzo voluntario durante el inicio del movimiento de la columna y durante actividades desafiantes que requieren la rigidez de la columna.


Figura 4. Infiltración de grasa (regiones blancas identificadas con un asterisco) del multífido en un individuo con dolor lumbar crónico. El multífido (*) se ubica detrás de los erectores de la columna (flechas).

La investigación se ha enfocado mucho en los extensores de la columna, particularmente en los erectores de la columna (2, 5, 7, 24, 62), el cual es en sí un estabilizador general. Los extensores de la columna sirven, como su nombre lo indica, para extender la columna lumbar y para mantener la lordosis natural y estabilizar la columna en posición rígida durante levantamientos y otras actividades que requieren de la estabilización lumbar. La evidencia sugiere que la población con LBP tiene una reducida resistencia y una atrofia mensurable de los extensores de la columna . La debilidad de los extensores de la columna en relación con los flexores de la columna incrementa el riesgo de desarrollar LBP . Además, la reducción de la respuesta refleja en los extensores de la columna en reacción al movimiento y en comparación con los flexores de la columna, puede predisponer a la lesión. Por último, la evidencia sugiere que el incremento de la fuerza de los extensores de la columna puede reducir la probabilidad de desarrollar LBP .

La función de los estabilizadores locales es proveer una base estable en preparación o anticipación a movimientos del tronco y las extremidades. Los estabilizadores locales cumplen el rol de estabilizar la columna cuando se desafía la integridad de la zona neutral de la columna. En una columna saludable, la contracción de los músculos que cumplen la función de estabilizadores locales es automática y es precipitada por el movimiento de las extremidades o el tronco, mientras que en una columna lesionada esta activación está suprimida o tiene un retraso significativo. Los músculos estabilizadores locales incluyen el multífido (Mult), el transverso del abdomen (TrA) y los oblicuos internos. El Mult es un músculo profundo que mantiene la postura, y produce la extensión y la rotación de la columna. Además, el Mult se contrae en anticipación a un movimiento de las extremidades y del tronco para proveer una base estable. En una columna lumbar saludable, el Mult provee estabilización a nivel local y mantiene la zona neutral teórica . Existe evidencia que sugiere que el Mult sufre cambios patológicos luego de un episodio de LBP, tales como la supresión de la activación, atrofia, infiltración grasa , y debilidad . El TrA aplana y comprime la pared abdominal. El TrA se activa invariablemente en anticipación al movimiento del tronco y las extremidades para promover la estabilización de la columna lumbar , similarmente a la función del Mult. La debilidad o el retraso en la activación del TrA puede afectar directamente la estabilización local de la columna. La investigación ha reportado una reducida capacidad de activación en el músculo Tra de sujetos con LBP así como también una reducción en la tasa de LBP para aquellas personas que son capaces de restaurar la capacidad de contracción del TrA . Entre los clínicos y los especialistas en el entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento, se acepta que todos los músculos que rodean la columna proveen algún grado de estabilización durante la realización de actividades físicas. Si bien algunos autores concuerdan en que la población atlética requiere de un enfoque comprehensivo para el acondicionamiento de los músculos estabilizadores, los atletas con LBP requieren la atención de músculos específicos. Los erectores de la columna, el Mult y el TrA han recibido gran atención en la literatura especializada debido a sus funciones como estabilizadores y a los déficits asociados luego de un episodio de LBP. Por esta razón, estos músculos serán el centro de la discusión siguiente.

Programa para Mejorar la Estabilización

Los individuos con LBP se recuperan en diferentes tiempos, dependiendo de la naturaleza de su lesión, del diagnóstico y de la capacidad de recuperación sin que se agrave su condición. Debido a la naturaleza competitiva del deporte, a los factores de riesgo de LBP y la prevalencia de LBP, se deben incorporar ejercicios para la mejora de la estabilización de la columna tanto en los programas de entrenamiento como de rehabilitación.


Figura 5. Ejercicio de aplanamiento abdominal en posición de decúbito supino con lordosis natural utilizando un esfingomanómetro para monitorear la posición (arriba). Ejercicio de aplanamiento abdominal en posición de decúbito supino con lordosis natural combinado con flexión simultánea de una extremidad superior y una extremidad inferior (abajo).

El programa de estabilización propuesto aquí incluye tres etapas progresivas. El programa se enfoca en la musculatura de estabilización local (en la fase uno), progresando hasta incluir los estabilizadores generales en la etapa final. La progresión a través de las tres etapas depende de la capacidad del atleta, del nivel de dolor y del estadío de la lesión. En los casos en que el programa de estabilización se utilice en forma preventiva, el atleta puede progresar acorde a su capacidad para dominar los ejercicios. Sin embargo, la progresión de cada individuo será diferente ya que las tareas iniciales pueden requerir más sesiones en algunos individuos debido a la supresión de la actividad muscular asociada con el LBP.

Se recomienda que este programa forme parte de un programa de acondicionamiento comprehensivo e individualizado. Se debería realizar diariamente durante la etapa uno debido a que la activación neural es esencial para dominar las tareas requeridas. Posteriormente se puede reducir la frecuencia a tres sesiones semanales durante la etapa tres ya que el atleta retornará a sus entrenamientos habituales y realizará la rutina como parte del programa global de entrenamiento.

Etapa 1

Todos los participantes comienzan el programa con la etapa 1, la cual incluye tres ejercicios. El nivel de acondicionamiento de los individuos no influenciará directamente su capacidad para activar la musculatura local luego de un episodio de LBP, y por lo tanto, la etapa uno es de vital importancia. El objetivo de la etapa uno es activar los músculos que realizan la estabilización local sin la compensación de los grandes estabilizadores generales. Esta etapa requiere de la activación neural y de la coordinación muscular. El objetivo final de la etapa uno es mantener la co-contracción de los estabilizadores locales a la vez que se realizan movimientos alternados y rápidos de las extremidades en el plano sagital. El ejercicio 1 (Figura 5 arriba) se denomina aplanamiento abdominal en posición de decúbito supino. Se le pide al atleta que se recueste sobre su espalda, con sus caderas y rodillas flexionadas a 45º, y con una lordosis natural en la columna lumbar. Se lleva el esfigmomanómetro hasta 30-40 mm de Hg y se lo coloca bajo la columna. Una vez en posición, se le pide al atleta que lleve su abdomen hacia arriba y hacia abajo. Además, se le pide al atleta que no contenga la respiración y que mantenga la lordosis natural. La lectura en el esfigmomanómetro debe mantenerse relativamente constante a través de todo el ejercicio. Si el individuo altera la lordosis aplanando la espalda, se producirá una variación en la lectura del esfigmomanómetro que servirá de señal para que el individuo reasuma la lordosis natural. Este ejercicio activa tanto el TrA al aplanar el abdomen como el Mult al mantener la lordosis. Se realizan 10 repeticiones de 30 segundos. Una vez que se domina el ejercicio, la co-contracción que se lleva a cabo durante el mismo se utiliza para las siguientes progresiones del programa.

El ejercicio 2 implica el mantenimiento de la co-contracción del TrA y del Mult a la vez que se realiza un movimiento alternado y rápido de flexión de brazos en 3-5 series de 1 minuto. La investigación ha identificado una contracción anticipatoria del TrA y del Mult en respuesta a los movimientos de las extremidades superiores e inferiores . Una vez que se toleran los movimientos de las extremidades superiores (ES), se le instruye al individuo que realice el movimiento alternado de flexión de caderas con una duración aproximada de 6-12 s manteniendo la co-contracción del TrA y del Mult. Una vez que el atleta es capaz de mantener la co-contracción del TrA y del Mult durante movimientos de las extremidades superiores e inferiores, la tarea se da como dominada y el individuo puede avanzar al siguiente ejercicio.


Figura 6. Ejercicio en cuadrupedia con co-contracción del transverso del abdomen y del multífido (arriba). Ejercicio en cuadrupedia con co-contracción y extensión simultánea de una extremidad superior y una extremidad inferior (abajo).

El ejercicio 3 (Figura 5 abajo) requiere que el atleta mantenga la co-contracción y la lordosis natural a la vez que se realiza un movimiento rápido y alterando de flexión de brazos y caderas en posición de decúbito supino. El procedimiento implica levantar simultáneamente el brazo izquierdo y la extremidad inferior derecha seguido del levantamiento de la extremidad superior derecha y de la extremidad inferior izquierda. Esto se lleva a cabo por 3 series de 20 repeticiones o 3-5 repeticiones de 1 minuto. El atleta puede avanzar a la etapa dos, una vez que muestra la capacidad para mantener la co-contracción del Mult y del TrA a la vez que realiza movimientos de las extremidades superiores e inferiores sin experimentar dolor.

Etapa 2

La progresión a la etapa 2 implica la realización de ejercicios que requieren de la co-contracción del TrA y del Mult en posiciones diferentes, con el reclutamiento adicional de los erectores de la columna, y la musculatura extensora del hombro y la cadera. El ejercicio 1 (Figura 6 arriba) requiere que el individuo asuma la posición de cuadrupedia manteniendo la co-contracción de los estabilizadores locales. Se le pide al individuo que flexione un brazo y que luego alterne ambos brazos rítmicamente. Una vez que se domina el ejercicio se cambia la flexión de los brazos por la flexión de las caderas manteniendo la co-contracción de los estabilizadores locales.

El ejercicio 2 (Figura 6 abajo) requiere que el individuo asuma la posición de cuadrupedia y eleve alternada y simultáneamente una extremidad superior y una extremidad inferior (brazo derecho y pierna izquierda y luego brazo izquierdo y pierna derecha), manteniendo la co-contracción del TrA y del Mult. Una vez que el ejercicio se lleva a cabo de acuerdo con las recomendaciones dadas, se producirá la activación de los estabilizadores locales y generales. Para este ejercicio se realizan 3 series de 20 repeticiones o 10 repeticiones manteniendo la posición durante 10 segundos. El individuo debe demostrar la capacidad para mantener la posición en forma estable a la vez que mantiene la co-contracción del TrA y del Mult antes de pasar al siguiente ejercicio. El ejercicio 3 es el mismo que el ejercicio 2 con la adición de lastres en los tobillos. La adición de lastres en los tobillos desafiará la musculatura estabilizadora incrementando la activación muscular cuando se eleva la pierna, así como también el desequilibrio relativo del peso entre la extremidad superior e inferior.

Etapa 3

La etapa final requiere que el participante mantenga la tensión abdominal y la lordosis natural durante la realización de ejercicios diseñados para reclutar los estabilizadores generales. Los tres ejercicios en la etapa 3 son considerados igualmente complejos y pueden ser realizados a medida que se incrementa la tolerancia de los individuos, aplicando para esto el principio de la progresión. El ejercicio 1 (Figura 7) requiere que el individuo se coloque en posición de decúbito prono sobre una camilla. Primero el sujeto tensiona el abdomen y luego comienza a levantar el tronco de la camilla mediante la extensión de la columna hasta el límite de la extensión, pero siempre manteniendo la tensión abdominal. En este ejercicio no hace falta estabilizar los pies ya que el ejercicio está diseñado para que sea realizado de manera controlada, buscando que el esfuerzo lo realicen principalmente los extensores de la columna. Para este ejercicio se puede incrementar la dificultad colocando almohadas debajo de la cintura, para así incrementar el rango de movimiento, o también extendiendo los brazos por sobre la cabeza o utilizando lastres en las muñecas a la vez que se mantienen los brazos extendidos por sobre la cabeza.

El ejercicio 2 (Figura 8) requiere que el individuo asuma la posición de “puente lateral” (48) tradicionalmente utilizada para fortalecer el cuadrado lumbar.


Figura 7. Extensión de tronco en posición de decúbito prono con tensión abdominal.


Figura 8. Ejercicio de “puente lateral” manteniendo la tensión abdominal.

Para el ejercicio 2 se requiere que los participantes se coloquen de costado con las rodillas extendidas. Posteriormente el individuo debe levantar las caderas de la camilla y tratar de colocar su cuerpo recto manteniendo el peso del mismo con los brazos y los pies. Además se les debe instruir a los individuos que mantengan la co-contracción del TrA y del Mult y que mantengan la posición durante 10 segundos, repitiendo el ejercicio 10 veces. Este ejercicio debe realizarse con ambos lados del cuerpo. Para aumentar la dificultad del ejercicio se le pide a los participantes que levanten un brazo hacia el frente (Figura 9 arriba) y luego hacia arriba (Figura 9 abajo) a la vez que se mantiene la posición de puente lateral y la co-contracción del TrA y del Mult.

El ejercicio 3 (Figura 10) requiere que el individuo se coloque de pie sobre una superficie inestable, tal como una tabla de equilibrio, lo que provocará el reclutamiento de la musculatura de estabilización a través de perturbaciones en la postura. Cuando el sujeto se encuentra sobre la superficie estable, se le instruye para que realice una ligera flexión de rodillas y caderas a la vez que mantiene la co-contracción de los estabilizadores locales. Durante este ejercicio, también se le instruye al individuo que realice una flexión rápida y alternada de los brazos para así aumentar la dificultad del ejercicio. Para incrementar más aun la dificultad se pueden utilizar mancuernas durante el movimiento de los brazos. Para este ejercicio se realizan 2-5 repeticiones de 1 minuto. A media que se domina el ejercicio, se puede incrementar el peso de las mancuernas y pedirle al sujeto que cierre los ojos para incrementar más la dificultad y provocar un mayor desafío a los estabilizadores locales.


Figura 9. Ejercicio en posición de “puente lateral” con tensión abdominal y movimiento horizontal de la extremidad superior (arriba). Ejercicio en posición de “puente lateral” con tensión abdominal y movimiento de la extremidad superior hacia arriba (abajo).


Figura 10. Ejercicio de estabilización sobre superficie inestable con mantenimiento de la co-contracción del multífido y del transverso del abdomen, y flexión alternada de las extremidades superiores.

CONCLUSION

El LBP es una condición común que puede afectar a los deportistas más que a la población general. Los individuos involucrados en el diseño de programas de entrenamiento para atletas con historia de LBP con frecuencia son los médicos, los terapeutas, los entrenadores y los especialistas en el entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento. Si bien las intervenciones comúnmente son específicas del deporte y basadas en la perspicacia de los especialistas, es una práctica común recomendar ejercicios para los estabilizadores generales. Si bien los ejercicios para los estabilizadores generales son útiles para el acondicionamiento de los músculos de la columna, los ejercicios específicamente diseñados para activar los estabilizadores locales son de gran importancia debido a los documentados cambios patológicos que se producen en estos músculos luego de o asociados con el LBP. Además, existe evidencia que respalda los beneficios preventivos asociados con el entrenamiento de los estabilizadores locales y de los extensores de la columna. Los ejercicios para la estabilización de la columna, cuando se realizan de acuerdo con las progresiones dadas en el presente artículo, no requieren de equipamientos especiales o de mucho espacio, y pueden progresar de acuerdo con la capacidad y la curva de aprendizaje de cada individuo, siendo además seguros y aplicables para las condiciones de la columna lumbar más comunes experimentadas por los atletas. Por último, los ejercicios para la estabilización lumbar recomendados aquí y, dado los riesgos de LBP asociados con algunos deportes, pueden prescribirse como parte de un programa general de acondicionamiento.

Como actuar ante una Lesión en el Campo Deportivo


Una lesión aguda se refiere a que se produce en el momento, no entran en esta clasificación lesiones que posee con anterioridad el deportista. Lo primero que debemos analizar es el estado de la persona que ha sufrido la lesión, las características de la misma y en caso de duda llamar al servicio de emergencias de inmediato si no se cuenta con personal medico en el campo de juego.

Es indispensable que cada lugar de encuentro deportivo cuente con la cobertura medica de emergencia y medios de comunicación eficaces para llamarlos ante cualquier necesidad.
Como así también contar con el apto medico para actividad física de competencia y ficha medica de cada deportista, esto es necesario y fundamental para cualquier nivel de competición.

Tratamiento inicial de las lesiones

Sea cual fuese la lesión que se produce en el momento de juego va a poseer una característica como común denominador: la INFLAMACIÓN como signo visible de una hemorragia, o por derrame de liquido sinovial, o acumulación de subproductos de la inflamación o una combinación de ellos.

Esta inflamación produce dolor, por la presión que produce, y una contracción muscular débil. Es por ello que lo primero que se debe hacer es tomar medidas para controlarla.

Los principios del tratamiento, se resumen en una mnemotecnia: PRICE

P: protección del área lesionada
R: restricción de la actividad
I: ice ( hielo)
C: compresión
E: elevación

Protección del área lesionada

Por medio de tablillas, almohadillados, vendajes para inmovilizar el área y si posee lesiones sangrantes, proteger la zona de infecciones con gasas esterilizadas y agua oxigenada, no rociar en heridas frío en spray.

Restricción de la actividad

Descanso de la lesión, ya que el área lesionada empieza de inmediato el proceso de curación, sino se deja descansar la lesión esta recibe presiones y tensiones agravando la situación.

Después de 48-72 horas comenzar con el programa de rehabilitación del área lesionada, el deportista debe continuar con actividades que no involucren el área de la lesión para no perder la condición física.

Ice - Hielo

El frío posee propiedades analgésicas: disminuye el dolor, vasoconstrictora: controla hemorragias y edemas y disminuye el espasmo muscular reflejo y las afecciones espásticas que acompaña al dolor. Modo de utilización: entre 20 y 30 minutos de hielo, con un descanso de una hora sin él.

Compresión

Se debe reducir mecánicamente el espacio en donde se produce la inflamación y es la compresión quien cumple con este objetivo.

Elevación

Controla la inflamación por los efectos de la gravedad, favoreciendo el retorno venoso y de esta manera disminución de la inflamación por disminución de acumulación de sangre o líquidos.

Factores que determinan microlesiones en los deportistas

Las microlesiones, como su nombre lo indica son pequeñísimas lesiones que se producen en los tejidos, y en sumatoria originan una lesión crónica al deportista y en algunos casos lesiones agudas.

Estas microlesiones son producidas en su mayoría por golpes crónicos y reiterados en el tejido local. Hay factores de riesgo que contribuyen a que se produzcan estos microtraumas, factores que el entrenador debe conocer para evitarlos.

Los factores de riesgo son:

Error de entrenamiento: este factor es el principal y aparece cuando no hay un conocimiento por parte del entrenador de las cargas y pausas adecuadas de trabajo para la edad, maduración y sexo del entrenado. Como así también la periodización del entrenamiento.

Desbalance músculo-tendinoso: este factor es de remarcada importancia cuando en el plan de entrenamiento no se trabaja la flexibilidad, como así también el desbalance entre agonistas y antagonistas. En los deportes en que predomina el uso de un hemicuerpo o miembro con respecto al otro, es de vital importancia que luego del entrenamiento especifico de la disciplina se trabaje en globalidad el cuerpo para evitar descompensaciones que darán lugar a desbalances, repercutiendo sobre todo en la columna vertebral.

Desalineación anatómica: es importante conocer con detalles los datos médicos traumatológicos sobre la postura del atleta, y si son debidas a causas actitudinales o a problemas óseos, como por ejemplo, un miembro mas largo que el otro, escoliosis, anteversion pélvica, solo por mencionar algunos.

Conociendo estos datos el entrenador debe disponer junto con el medico o kinesiólogo, los pasos a seguir, y no agravar la situación con el entrenamiento, ya que esto puede perjudicar la vida y la performance del deportista, como así también predisponer a lesiones.

Calzado: las características del mismo deben estar de acuerdo a la disciplina en que participa, tipo de superficie en que se entrene y compita, y las desalineaciones anatómicas del deportista. Se debe recalcar que el uso adecuado del calzado es tanto para la competencia como para el entrenamiento. Las características a tener en cuenta son: comodidad, buen contorno, apoyo firme, suela ancha y delantera flexible, y deben ayudar a compensar las malas posturas, para ello es esencial saber cuales son y que dispositivos utilizar en el calzado.

Factores nutricionales: es sabido que el desarrollo y el rendimiento del atleta no solo se debe a una entrenamiento adecuado sino también por el estilo de vida de él, en donde la alimentación es de suma importancia, como así también las horas de sueño, la recreación, entre otros. Una deficiencia de vitaminas y calcio pueden asociarse a una disminución de la densidad ósea y a un aumento de fracturas por stress.

Estos factores pueden dividirse en:

Factores intrínsecos
Desequilibrio músculo-tendinoso
Alteraciones biomecánicas
Crecimiento

Factores extrínsecos
Error de entrenamiento

Tecnopatias
Calzado y superficie de juego

Lesiones Meniscales de la Rodilla

Estas lesiones son muy comunes en la mayoría de los deportes, pero tienen más incidencia en los deportes de contacto.

Pero ¿qué son los meniscos? Los meniscos son fibrocartílagos en forma de semiluna que rellenan los espacios comprendidos entre ambas superficies articulares de la rodilla, por un lado la superficie femoral y por el otro la superficie articular tibial, y poseen la función de estabilizar la articulación y servir de "tope" para los movimientos exagerados de la misma, además absorben el impacto de choque entre las superficies articulares, aumentando la superficie de contacto, para que de esta forma soportar el peso.

La lesión del menisco interno es 5 veces más frecuente que la del menisco externo, y suele estar muchas veces asociada a lesiones ligamentosas, esto es debido a que el menisco interno está insertado al ligamento interno colateral de la rodilla y además su frecuencia es mayor por el hecho que los bloqueos de movimientos suelen dirigirse a la cara externa de la rodilla, produciendo rotación externa de la tibia.

Los mecanismos de lesión suelen estar muchas veces asociados a un impacto de torsión de la rodilla, en el caso de rotación hacia fuera o externa del pie y de la pierna, en relación al fémur, el menisco interno es el protagonista con mayor facilidad de la lesión. También estas lesiones pueden producirse por hiperextensión e hiperflexión de la rodilla.

Lesiones del menisco interno

Los síntomas son:

  • Dolor en la parte interna de la articulación de la rodilla, antes o después del ejercicio, en la hiperflexión e hiperextensión como así también en los movimientos de rotación del pie y de la pierna hacia fuera con la rodilla flexionada.
  • Bloqueo del movimiento de la rodilla en forma espontánea en ciertas posiciones
  • Inflamación, ya que a veces existe derrame de liquido.
    Diagnostico de la lesión del menisco interno: se considera probable que exista lesion si coexisten tres o mas de estas manifestaciones, pero de todas formas la artroscopia es la forma más fiel de diagnostico.
  • dolor en un punto de la línea articular interna
  • dolor localizado en la zona de la línea articular interna cuando se realiza la hiperextensión de la rodilla
  • o cuando se realiza la hiperflexión de la articulación
  • o dolor en la rotación externa del pie y pierna con la rodilla flexionada en ángulos diferentes cercanos a los 90ª
  • debilidad del cuadriceps.

Lesión del Menisco Externo

El dolor en esta ocasión esta localizado en la cara externa de la articulación, existe como en la lesión del menisco interno un bloqueo del movimiento articular, también el dolor en la región externa puede producirse al realizar la hiperflexión o hiperextensión de la rodilla o al girar el pie hacia adentro.

Un diagnostico bastante preciso es si existen tres o mas de estos síntomas

  • dolor en un punto de la línea articular externa
  • dolor localizado en la zona de la línea articular externa cuando se realiza la hiperextensión de la rodilla
  • o cuando se realiza la hiperflexión de la articulación
  • o dolor en la rotación interna del pie y pierna con la rodilla flexionada en ángulos diferentes.
  • debilidad o atrofia del cuadriceps.

¿Qué puede hacer el atleta?

Es aconsejable cuando se sospecha que el atleta posee una lesión meniscal indicarle ejercicios estáticos del cuadriceps. Es de capital importancia que todo atleta que será intervenido quirúrgicamente prepare la musculatura del muslo, para estar en mejor forma para su futura rehabilitación, y que esta será mas corta por no ser necesario una recuperación total muscular.

Es importante estacar que un atleta operado de una lesión de estas características no debe volver al entrenamiento hasta que la fuerza y la movilidad de la rodilla sea recuperada casi por completo.

Por ello es importante siempre el trabajo en conjunto y el seguimiento del atleta por parte del Entrenador, Preparador Físico, Médico Deportologo y el Kinesiólogo.

La rodilla del deportista

La rodilla es más débil y compleja de lo que muchos creen, es una articulación que permite gran numero de movimientos importantes para cualquier actividad en el ámbito deportivo.

La rodilla al ser la responsable de tantas funciones esenciales para la vida útil, es la articulación que con mayor frecuencia y gravedad se lesiona. Las características de estabilidad y flexibilidad que presenta esta articulación necesita de un funcionamiento armónico del complejo músculo tendinoso; ligamentoso, los cuales son los que se lesionan en primera instancia, aunque también como hemos visto en artículos anteriores de este apartado también lo hacen los meniscos y la rotula.

Uno de los mayores inconvenientes en estas lesiones es la falta de claridad en el diagnostico, las fracturas se detectan mediante radiografías, las lesiones de rotula y meniscos se identifican claramente, pero esto no sucede con las lesiones ligamentosas ya que la radiografía simple no permite detectar las lesiones de los tejidos blandos, cuando los hallazgos son negativos, solo proporcionamos tratamiento para el alivio sintomático del dolor y la inflamación, ordenando reposo, muletas, tratamiento fisiokinesico, etc, pero esto resuelve el problema momentáneamente, pero las medidas tomadas pueden ser contraproducentes para la lesión, resultando perjudicial para ella y agravándola aun mas.

Es fundamental conocer la anatomía topográfica y funcional de la rodilla. Hay procedimientos que son de utilidad para evaluar la rodilla que nos permite tener un diagnostico, estos pueden utilizarse en cualquier momento.

Es también de utilidad que el entrenador, preparador físico, medico o kinesiólogo que acompaña al equipo posea información sobre las lesiones anteriores de los deportistas y tener siempre a mano las fichas medicas de cada uno.

Se observa en primera medida la marcha del deportista después de la lesión , es buen signo si la rodilla puede soportar el peso que carga en el movimiento de la marcha, si lo hace en punta de pie, esto significa que trata de evitar el dolor.

Debemos evaluar al atleta para determinar si puede o no retornar al campo de juego, para ello se hace trotar al deportista 30 segundos en el lugar, con las rodillas lo mas elevadas que le sea posible, para realizar la comparación entre ambas rodillas. Luego se le ordena realizar saltos en alto, primero sobre la pierna sana y luego la lesionada, para distinguir las diferencias entre una y otra, luego en cuclillas caminar en esta posición y por ultimo correr dibujando ochos con el recorrido primero amplios y luego angostos. El dolor, como la asimetría en el movimiento indican que el deportista debe abandonar la competencia o el entrenamiento y someterse a un examen más minucioso.

Los pasos a seguir en grandes líneas son, en primer lugar realizar la anamnesis para determinar cual fue el mecanismo de lesión, de esta forma se podrá predecir cual fue el ligamento lesionado, también debemos interrogar de cómo fueron apareciendo los signos luego de la lesión y como mejoran o no estos con los cambios de postura.

Luego se realiza el examen físico primero con la inspección, luego de la palpación, seguida de la determinación de los grados de motilidad y por ultimo las pruebas de estabilidad.

Y por ultimo y para determinar definitivamente el diagnostico y su ubicación exacta se solicita la artrografía, procedimiento sencillo de contraste simple que se realiza en la mesa de rayos X.

Maniobras exploratorias para lesiones de rodilla

Antes de realizar las pruebas para determinar las lesiones en la articulación de la rodilla, es preciso conocer el mecanismo de producción de la lesión: averiguando la magnitud de la misma y la direccion del impacto. Cuando se inspecciona la rodilla se observa tumefacción alrededor y en el interior de la articulación.Cuando existe derrame en la rodilla, se percibe con el movimiento de la rótula cuando se la comprime y descomprime rápidamente estando el miembro inferior extendido y relajado, apreciando un movimiento de rebote de la misma debido a la acumulación del líquido en ella.

Prueba de amplitud articular: se realiza comprobando la limitación de la flexión y extensión, si existe dolor en el movimiento puede sospecharse de lesión meniscal

Pruebas de estabilidad

Maniobras de bostezo: para los ligamento laterales, se realiza con la rodilla flexionada entre 20º y 30º, imprimiéndole a la pierna un movimiento de angulación, hacia adentro, para la inspección de la inestabilidad interna y hacia afuera para la inestabilidad externa, comparándola luego con el miembro sano.

Maniobra del cajón: paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 90º. - Con rotación interna del pie a 30º: para ligamento cruzado anterior y ligamento lateral externo. - Con rotación externa de 15º del pie: para ligamento cruzado anterior y ligamento lateral externo. - Con rotación neutra del pie: para ligamento cruzado anterior. En todos estos casos se le imprime a la tibia un movimiento hacia delante con respecto al fémur. Para la evaluación del ligamento cruzado posterior, la posición del paciente es la misma, con el pie en rotación nula, pero el movimiento de la tibia es hacia atrás con respecto al fémur.

Lesiones meniscales: En estas lesiones hay dolor en la interlinea articular, hay limitación en los movimientos de extensión y flexión, además de dolor localizado durante la flexión y extensión máxima, como así también al rotar el pie y la pierna hacia afuera, cuando la lesión se ubica en el menisco interno y hacia adentro con rodilla flexionada cuando la lesión es en el menisco externo.

Prueba de compresión: paciente en decúbito prono, pierna flexionada a 90º, se realiza la rotación externa del pie y la pierna (menisco interno) y / o rotación interna del pie y la pierna ( menisco externo), se apoya con fuerza el examinador sobre el talón para comprimir los meniscos, produciendo dolor si hay lesión en ellos.

Prueba de distracción: esta evaluación determina si la lesión es meniscal o si es de ligamentos, el paciente en decúbito prono, con pierna en flexión de 90º, se la aplica una tracción a la pierna y se realiza una rotación externa e interna, esta maniobra tiene como objetivo reducir la presión sobre los meniscos y ejercer tensión sobre los ligamentos tanto laterales como externos

Prueba del chasquido: paciente en decúbito supino, con pierna extendida, una mano sujeta el talón y se realiza la flexión de rodilla y cadera, la otra mano se coloca en la rodilla, con los dedos en la interlinea articular interna y el pulgar en la externa, se realiza rotación externa e interna para relajar la articulación de la rodilla. Luego se hace presión sobre el lado externo para producir una tensión valga y al mismo tiempo una rotación externa de la pierna. Se extiende con lentitud la pierna y se palpa la interlinea articular interna. Si se produce un chasquido tanto de forma palpable como audible en la articulación es probable que exista desgarro en el menisco interno, cuerno posterior.

Lordosis


Generalidades
La palabra lordosis proviene del griego que significa curva. La definición de lordosis es una curva sagital del raquis de convexidad anterior. La bipedestación, logro del ser humano, en su estado evolutivo, originó en el raquis un enderezamiento y posteriormente una inversión de la curvatura en la región lumbar.

En el embrión humano de 48 días antes de aparecer la calcificación, el raquis presenta una curva de concavidad anterior y no existen curvas lordoticas. Al nacer, y por la acción de extender los músculos, la pelvis se inclina en sentido anterior (anteversión) y se inicia la lordosis lumbar y posteriormente, la cervical al comenzar a levantar la cabeza. Las curvas fisiológicas del ser humano son adaptaciones a la bipedestación.

La hiperlordosis o lordosis patológica puede presentarse con un cuadro álgido o no, localizado generalmente en la región lumbar.

Etiología

  • Congénita

  • Postural

  • Posquirúrgica y traumática

  • Afecciones neuromusculares y neurológicas

  • Deficiente equilibración pélvica

  • Otras.

Hiperlordosis Lumbar

Es la acentuación patológica de la curvatura normal fisiológica. Curvas normalmente más apreciables en la mujer.

Causas y efectos

La amplitud de la curvatura raquídea a nivel lumbar está condicionada por el modo de equilibración general y particularmente por el modo de equilibración pélvico.

Dos son las causas principales que pueden inducir a una actitud postural en hiperlordosis:

  • La anteversión pélvica

  • La antepulsión de la pelvis, es decir, su desplazamiento por delante de la línea de gravedad, lo que provoca un rechazo posterior del tronco.

El aspecto morfológico es muy diferente en los dos casos:

  • en el primero, el macizo glúteo es prominente y el vientre queda recogido

  • En el segundo caso, los glúteos pueden quedar más o menos borrados, el vientre se proyecta hacia delante, tenso.

Las condiciones mecánicas que afectan a los discos lumbares, son asimismo diferentes:

  • La anteversión predispone a las discopatías L5 S1 y a las espondilolistesis

  • El rechazo posterior del tronco, a las retrolistesis a nivel de las primeras lumbares.

Las causas u ocasiones que pueden favorecer estos modos de equilibración son las siguientes:

  • La astenia general, habitual u ocasional;

  • el embarazo

  • el uso de tacones altos

Aspectos de la curva

La lordosis puede presentarse bajo aspectos diferentes.

Esquemáticamente se distinguen:

  • la lordosis con acodadura lumbar baja, generalmente remontada por una cifosis dorsal a gran arco o en C abierta o a veces por una cifosis baja con aplanamiento dorsal superior. Es más frecuente en las actitudes en arco anterior y a la anteversión de la pelvis puede ser relativamente mínima;

  • La lordosis larga puede alcanzar, en los casos extremos, hasta la 5ª dorsal. Está remontada por una cifosis alta. La anteversión pélvica es entonces muy pronunciada.

Entre las lordosis altas podemos distinguir:

  • La lordosis a arco regular, en la cual la flecha se acentúa en el centro de la curvatura – caso mas frecuente-.

  • La lordosis a arco irregular, presentando ya sea un aplanamiento lumbar oblicuo hacia delante y una angulacion hacia D12 o una acodadura baja y un arqueamiento superior muy largo

  • La lordosis media, en la cual las curvas cifótica y lordótica están equilibradas y que se encuentran en las actitudes en acordeón especialmente.

Dinámica de la columna lordótica

El examen estático no es suficiente para apreciar todas las características de una lordosis, dos curvas de aspecto idéntico en la posición de pie pueden resultar muy diferentes según su relación a la flexión anterior.

Podemos distinguir esquemáticamente tres grupos:

  • la lordosis rígida, que persiste o al menos no se invierte en la flexión anterior. Está compensada dinámicamente en general por una laxitud coxofemoral importante.

  • La lordosis que conserva una anteflexión normal, invirtiéndose en curva cifótica media

  • La lordosis que se invierte fuertemente en flexión, en donde la articulación coxofemoral presenta poca amplitud de flexión.

La articulación coxofemoral en la lordosis

En cierto número de lordosis se acompañan de anteversión. La anteversión, en posición de pie, es una basculación pélvica hacia delante sobre el eje de las coxofemorales; desde el punto de vista articular, en la articulación de la cadera, equivale a una flexión del fémur sobre la pelvis. Esta posición en flexión coxofemoral puede fijarse, con el tiempo, por una retracción de los ligamentos anteriores y los músculos flexores ( psoas, tensor de la fascia lata, sartorio, aductores). La extensión coxofemoral se encuentra entonces limitada, incluso pasivamente y la retroversión de la pelvis resulta imposible en posición de pie, aunque la lordosis todavía se a flexible.

No se ha visto esta fijación mas que en adultos

Evolución y Patología Lumbar

La lordosis en general es flexible y corregible en posición sedante. Sin embargo puede fijarse progresivamente en el adulto y en forma excepcional en el niño. La fijación de la curvatura proviene mas frecuentemente de la estructura cuneiforme de los discos intervertebrales y de la retracción de los ligamentos posteriores y músculos de los canales lumbares. La forma de cuña de L5 ó L4, congénita o adquirida no es excepcional.
La ensilladura lumbar, ya sea flexible o más o menos rígida, favorece la aparición de algias lumbares y lumbosacras modificando la estática y la dinámica de la región.

Desde el punto de vista estático:

La oblicuidad hacia delante de la meseta sacra no permite a la 5ª lumbar apoyarse normalmente sobre el sacro, la L5 reposa en falso y el peso del cuerpo, que ella soporta cae casi por entero, tiende a impulsarla hacia delante. El peso se encuentra suspendido en su mayor parte sobre las articulaciones posteriores de L5 por intermedio de los istmos, que pueden estirarse e incluso romperse (espondilolistesis de L5. Los discos se encuentran sometidos a una presión expulsiva continua hacia delante.

Además, la acentuación del arco lumbar acentúa el pinzamiento de los discos hacia atrás, particularmente los de los dos últimos, sobrecargando su parte posterior.
En cuanto a los discos superiores lumbares, tienen que soportar, sobre todo en los casos de antepulsión pélvica con rechazo posterior del tronco, las fuerzas de cizallamiento hacia atrás.

Desde el punto de vista dinámico:

Si la lordosis es flexible, la amplitud del movimiento discal se encuentra aumentado por el hecho de que la vértebra, partiendo de una posición de extensión con gran abertura anterior del espacio intervertebral, debe efectuar también una basculación de gran amplitud para alcanzar una posición de flexión con cierre de ese espacio. Este es el caso de la lordosis que se invierte en flexión.

Si la lordosis es rígida, raramente lo es de manera uniforme, persistiendo en general una charnela localizada en un solo disco, siendo generalmente L5 S1, el que absorbe todo el movimiento de flexión

En ambos casos, el o los discos cuya amplitud de movimiento es exagerada, están sometidos a una fatiga que conduce a la aparición de lesiones discales. Estas lesiones podrán progresivamente por desgaste ( lumbalgia crónica) o bien presentarse bruscamente con ocasión de un esfuerzo (lumbago-ciático); el núcleo pulposo, al quedar pinzado hacia atrás, oprimirá el ligamento amarillo, creando una hernia discal posterior.

Tests gimnásticos exploratorios

1. Pedir al paciente la contracción dorso, glútea, abdominal con retracción del mentón, para ver el comportamiento de la curva, que será corregida cuando nos encontremos frente a una actitud.
2. Investigar la integridad de la cincha abdominal, que seguramente será insuficiente. En decúbito dorsal, pedimos la elevación de las piernas juntas y extendidas. Serán insuficiente los abdominales si en los primeros 30 grados de elevación de los miembros, la región lumbar se lordotiza marcadamente.

RECETA GIMNÁSTICA DE EJERCICIOS CORRECTIVOS TIPO

  • Para la musculatura abdominal, trabajo de la cincha y en especial de los rectos mayores, con acercamiento de los puntos de inserción. En decúbito dorsal con piernas flexionadas, muslos verticales, elevación de rodillas hasta los hombros

  • Para la musculatura glútea, en especial glúteo mayor, contracciones con acercamiento de los puntos de inserción Caderas a mas de 45º de flexión

  • Para la musculatura erectora del raquis, contracciones concéntricas y mantenimiento en contracción estática de la actitud lograda Redresion del tronco ( ídem a cifosis)

  • Para la musculatura fijadora de las escápulas. Ídem a cifosis Fijación de los omoplatos

  • Para la musculatura rectificadora de la lordosis cervical Retropulsión de la cabeza

Tratamiento General

Finalidades de los ejercicios correctivos

1. Aumentar la movilidad: Es propio de las primeras etapas de casi todo tratamiento correctivo, como así también son los primeros momentos de cada sesión.
Movimientos de total amplitud articular, en todas las direcciones. Un trabajo rítmico y elongante, con buena localización en la zona deseada nos dará resultados efectivos.
2. Desarrollo de la fuerza muscular: cuando la zona a tratar se encuentre flexible, se comienza a desarrollar la fuerza en planos musculares correctores de la deficiencia.
Con contracciones isométricas y luego concéntricas
3. Reajuste del control postural: casi simultáneamente con los trabajos tendientes a obtener flexibilidad y la fuerza, se ira intentando los necesarios reajustes posturales generales.
Entonces la 1º y 2º etapa no son fines en si mismos sino medios para posibilitar el logro de un buen reajuste postural.
4. Mejoramiento de la condición general, por medio de actividad física adecuada y planificada
5. Estimulación de la corrección psicosomática: un vicio postural a veces nos debe preocupar mas por sus repercusiones psicológicas que por su influencia sobre las formas y funciones del cuero.

Fundamentos técnicos de los ejercicios en gimnasia especial correctiva

La gimnasia especial o correctiva basa su accionar sobre una serie de principios técnicos, con el dominio de los cuales el fisioterapeuta puede construir sus ejercicios.

1. Elección de una correcta posición de inicial: se denomina así a la posición de partida para realizar los ejercicios. Una buena posición inicial favorece la estructura y técnica del ejercicio, ayuda a determinar los planos y trayectorias del movimiento, permite lograr el máximo beneficio.
2. Exacta posición de la estructura de movimiento: los ejercicios correctivos reconocen dos estructuras fundamentales: la analítica y la sintética. La analítica involucra una o dos articulaciones y sus grupos motores. La sintética varias articulaciones y sus grupos musculares. En la gimnasia correctiva priman las estructuras analíticas por ser mas precisas y por la necesidad de localizar el trabajo y su efecto.
3. Exacta selección de la técnica del movimiento: dos son las técnicas fundamentales: los movimientos regulados y los de impulso. Los movimientos regulados son los controlados o conducidos, que poseen generalmente una velocidad uniforme. Los movimientos de impulso se dividen en oscilaciones o balanceos y lanzamientos, los lanzamientos son de velocidad creciente mientras que los balanceos son de velocidad regular.
4. Las trayectorias o recorridos: todos los ejercicios deben ser ejecutados en su mas amplia posibilidad de recorrido articular para provocar contracciones y elongaciones máximas. Las trayectorias deben ser fácilmente conocidas y determinadas.
5. Tipos de contracción muscular: se usaran contracciones isométricas ( sin desplazamiento visible de palancas) y contracciones isotónicas ( con desplazamiento de palanca) ya sean concéntricas o positivas o excéntricas o negativas.
6. Adaptación de las resistencias: aplicando según las posibilidades del paciente los movimientos pasivos, activos, asistidos y resistivos.
7. Vivenciar el movimiento: el movimiento debe ser la expresión de una interacción psicosomática. Una ejercitación motora en la gimnasia correctiva carece de sentido si el espíritu y la voluntad de la persona que las ejecuta no participa.
8. Repetición: este principio se basa en que toda reeeducacion motora de actitud y movimiento necesita de la repetición para mejorar las coordinaciones nueromusculares precisas, con ella se van dejando las contracciones parásitas, se adquiere soltura, liviandad y economía en los movimientos. Tener en cuenta que se debe dejar de repetir un ejercicio cuando se ha perdido el interés en el, se trabaja con desgano y se encuentra fatigado. La pauta es repetir entre 8 y 10 veces los ejercicios.

Objetivos primordiales de la reeducación muscular

1. Activación: si el paciente es incapaz de contraer voluntariamente la musculatura en movimientos directos o asociados, no podrá lograr grado de reeducación alguno, por esta razón, si el paciente es incapaz de contraer voluntariamente un músculo, el programa de reeducación debe comenzar por la aplicación de ciertas técnicas destinadas a activar esas unidades motrices que proporcionan una respuesta óptima.

2. Fortalecimiento: la fuerza muscular se obtiene fundamentalmente por medio del trabajo.

La recuperación de la fuerza por medio del trabajo se debe a tres factores:

1. El efecto del entrenamiento, que es debido en gran parte al desarrollo del sentido muscular y al aumento de la circulación a través del sistema propioceptico
2. Hipertrofia de las fibras musculares individuales
3. Aumento del numero de unidades motoras que intervienen en el esfuerzo contráctil.

Cada uno de estos factores exige un aumento de la resistencia al esfuerzo voluntario para lograr una respuesta máxima

3. Coordinación: puede definirse como la habilidad de usar los músculos correctos, en el momento adecuado y con la intensidad apropiada para lograr el modo mas eficiente de movimiento

4. Resistencia a la fatiga: consiste en la habilidad para efectuar movimientos repetidos, propios de una actividad prolongada.

Ejercicios para la Columna Vertebral

Para la región cervical: Movilización de la región cervical: en algunos casos conviene practicar ejercicios para movilizar el cuello, que presenta rigidez y molestia, producida por el exceso de trabajo, por alteraciones reumáticas de la columna cervical o por las partes blandas.
Se consiguen mejorías por medios de ejercicios que relajen las contracturas.
1. Sentado dibujar círculos con los hombros, brazos colgando al costado del cuerpo
2. Sentado, dejar caer la cabeza hacia delante y luego enderezarla
3. Para desarrollar la musculatura de la nuca: hacer extender la cabeza contra resistencia, que puede ser aplicada por el propio paciente, colocando las manos cruzadas detrás de la cabeza.

Para la región dorsal: en la cifosis dorsal el tórax es rígido y tiene poca amplitud respiratoria. Para corregirla además de desarrollar la musculatura extensora vertebral dorsal, debe practicarse un verdadero desbloqueo toráxico, por medio de los ejercicios pasivos, combatiendo las rigideces de las articulaciones intervertebrales y costovertebrales y estirando la musculatura intercostal y pectoral.

Ejercicios de estiramiento:
1. Individuo sentado en un banco, con brazos en cruz, antebrazos flexionados y manos en las clavículas, el fisioterapeuta apoya su rodilla en el vértice de la curva, y tomando los codos con sus manos, al realizar el paciente una inspiración profunda, llevando los codos hacia atrás, el fisioterapeuta tira mas hacia atrás los brazos.
2. De pie frente a una espaldera, con caderas flexionadas a 90º, brazos extendidos hacia delante, para tomarse de una barra, se ejerce una extensión forzada de la región dorsal, el fisioterapeuta puede ayudarlo apoyándose sobre la cifosis.
3. Para estirar los pectorales e intercostales. En decúbito supino, brazos en cruz y manos debajo de la nuca, se llevan los codos al plano de apoyo. Para forzar el movimiento se puede colocar una almohadilla en la columna dorsal, se ha de procurará aplanar al máximo la región cervical y dorsal.
4. Ejercicio similar al anterior, realizarlo con el individuo sentado en la silla, cuyo respaldo alcance el vértice de la cifosis.
5. Ejercicio de suspensión: el sujeto se cuelga con las manos en una barra, lo que corrige las curvas anormales, se estiran de esta forma la musculatura escapular y de la región superior del tórax.

Ejercicios de los músculos extensores:
1. decúbito prono, con la frente apoyada en las manos cruzadas con las palmas hacia abajo, o los brazos en cruz o estirados hacia delante, realizar una extensión de la parte alta de la columna vertebral haciendo una inspiración
2. Sentado en el suelo, con las manos apoyadas detrás del tronco de modo que los brazos queden dirigidos hacia atrás y abajo, elevar la pelvis lo mas arriba posible, al mismo tiempo que se inspira y se contraen los abdominales
3. En decúbito prono, con las manos en la nuca, con los miembros inferiores sujetos a la mesa, se realiza un movimiento de rotación del tronco de derecha a izquierda.

Para la región lumbar
Las alteraciones posturales mas frecuentes en la región lumbar y diversas alteraciones de otras regiones requieren para su corrección, un esfuerzo de los músculos abdominales.

Ejercicios para rectos anteriores: el movimiento típico es el realizado en decúbito supino con las manos en la nuca, levantando el tronco o los miembros inferiores
1. Elevación de los miembros inferiores: 1º tiempo: se produce flexión de los muslos sobre la pelvis, por la acción del psoas iliaco: los músculos abdominales se contraen isometricamente para fijar la pelvis, alrededor de los 70º de flexión del muslo, la tensión de los isquiotibiales impide que continue el movimiento, el cual se realiza a partir de entonces por la contracción isotónica de los rectos anteriores que acercan la pelvis al esternón.
Si los Rectos son deficientes, no inmovilizan la pelvis en el primer tiempo de la flexión y esta gira hacia delante por la acción del Psoas Iliaco acentuándose la lordosis lumbar.
Por ello cuando la pared abdominal es deficiente debe evitarse ejecutar la elevación de las piernas a partir de la horizontal y se debe hace partiendo desde una posición de 45º de flexión, simplemente clocando las rodillas flexionadas, con los pies apoyados en el suelo.
La elevación de los miembros inferiores puede tener diferentes maneras, elevación alternativa de los miembros, elevación de los miembros inferiores hasta la vertical seguida de la flexión de caderas y rodillas, volviendo a la posición inicial. Describir giros con los pies, movimiento de pedaleo de bicicleta. Elevación del tronco.

Ejercicios para oblicuos: realizar movimientos de torsión y de flexión lateral del tronco, las cuales se alternan hacia los dos lados.
1. De pie, con piernas separadas, tronco flexionado y brazos en cruz, realizar rotaciones de un lado y del otro.
2. Igual al anterior pero con manos en las caderas.
3. Sentado en el suelo, manos en la nuca y piernas separadas, realizar torsiones y movimientos laterales
4. decúbito supino y brazos apoyados en el suelo, elevación de los miembros inferiores hasta la vertical y torsión de la pelvis a un lado y el otro
5. decúbito supino con rodillas flexionadas y manos de la nuca, flexionar un muslo hasta llegar a tocar el coso del lado opuesto
6. decúbito lateral sobre una mesa con el tronco colgando por fuera de la misma y los miembros inferiores sujetos por un ayudante o cincha, realizar inclinaciones del tronco con o sin torsión.

Ejercicios para Lordosis
Estos ejercicios tienen como finalidad la búsqueda de una posición equilibrada, lograda por medio de la percepción de los diferentes segmentos corporales.
1. Oscilaciones laterales del cuerpo en bloque, llevando el centro de gravedad sobre el pie derecho, luego sobre el izquierdo.
2. Oscilaciones en masa del cuerpo pasando la vertical de gravedad desde los dedos del pie a los talones. La articulación del movimiento se hace única a nivel de los tobillos.
3. Oscilaciones en arco por traslación de la pelvis hacia delante y atrás.
4. Asociaciones de las oscilaciones anteriores con basculación de la pelvis en ante y retroversión.
5. Oscilaciones en arco lateral por traslación lateral de la pelvis.

Para la rigidez lumbar
1. En posición de pie flexionar el tronco hacia abajo y al frente
2. En posición sentada inclinar el tronco hacia delante con los brazos extendidos hacia los pies
3. En decúbito dorsal, llevar los miembros inferiores hacia el pecho con la ayuda de los brazos.

Los siguientes ejercicios sirvan para aprender la retroversión de la pelvis, que es una fase importante de la gimnasia abdominal, que condiciona el trabajo posterior.
La retroversión de la pelvis con contracción del tipo isométrico se debe principalmente a un modesto acortamiento del recto mayor, y secundariamente del transverso que, al efectuarse sin una separación apreciable de los segmentos adyacentes, concluye con una fuerte presión contra el apoyo y por consiguiente la reducción de la lordosis.
1. En decúbito horizontal, con los miembros inferiores semiflexionados, aplanar la columna lumbar y, oscilando la pelvis, unirla al plano de apoyo.
2. En decúbito dorsal con los miembros inferiores extendidos aplanar la columna lumbar y oscilando la pelvis, unirla al plano de apoyo.
3. En posición erguida, con el dorso apoyado en la pared y los miembros inferiores separados de la misma unos 20 a 30 cm, efectuar la retroversión de la pelvis.
4. Ídem al ejercicio anterior, solo que la posición es erguida y uniendo todo el cuerpo a la pared.
5. En posición erguida y sin ningún apoyo, efectuar le retroversión de la pelvis.

En los siguientes ejercicios la pelvis secunda la acción del tronco. La contracción se debe a la acción de los rectos abdominales, que tomando punto fijo sobre el pubis elevan las costillas y la acercan a la pelvis. Esto origina la intervención asociada de los flexores de la cabeza y de los pectorales.
1. decúbito dorsal con piernas flexionadas. Elevar el tronco haciendo flexionar previamente la cabeza y luego vértebra por vértebra, de arriba hacia abajo.
2. decúbito dorsal, piernas flexionadas y apoyadas sobre una superficie mas elevada que la ofrecida por al cuerpo. Elevar el tronco hacia los muslos.
3. decúbito dorsal con piernas extendidas, pies fijos por un ayudante u objeto. Elevar el tronco flexionando primero la cabeza sobre el pecho y luego este hacia el abdomen.

El siguiente ejercicio se inicia con la retroversión de la pelvis, la cual se acorta y tensa los rectos abdominales, la flexión de la pierna sobre el muslo, sitúa fuera de acción al recto anterior del cuadriceps que libera al Psoas iliaco de la tarea de fijar el cuadriceps mismo. El psoas iliaco hace que el músculo se flexione sin dificultad, favoreciendo indirectamente la acción de los rectos abdominales que no tienen dificultades para mantener la pelvis en retroversión.
1. decúbito dorsal con piernas flexionadas, manos hacia atrás tomadas de un peldaño, elevar las rodillas hacia los hombros.

Los siguientes ejercicios son para el desarrollo de los oblicuos mayores y menores, ya que nos debe interesar el entrenamiento correctivo de la cincha abdominal completa
1. En posición de sastre tomar un palo con ambas manos, en ancho de hombros, sobra la cabeza y girar el tronco para un lado y luego para el otro.
2. decúbito dorsal con piernas flexionadas, marcando un ángulo de 90º entre muslos y tronco, llevar las piernas al plano de apoyo alternativamente de un lado al otro sin mover el tronco.

Otros ejercicios para Lordosis

Ejercicios en decúbito supino:
1. Apoyando el occipucio, la columna y las extremidades inferiores extendidas, en cuya posición se pone de manifiesto la lordosis, se flexionan las rodillas hasta que desaparezca la lordosis y desde esta posición se sienta
2. A partir de la posición de rodillas flexionadas, se las lleva a completa flexión sobre el abdomen, el cual retrae completamente el movimiento por la propia ayuda manual sin levantar la cabeza

Ejercicios para desarrollar los músculos abdominales sin reforzar el Psoas
1. En decúbito supino con rodillas en flexión, llevar las rodillas al tórax, levantando ligeramente la cabeza
2. Desde la misma posición de partida, levantar la cabeza, acercar las rodillas al tórax, colocar las piernas verticales, para luego bajarlos lentamente hasta 45º a partir de ese momento se invierte el movimiento, hasta volver a la posición inicial.

Ejercicios para alargar los músculos lumbosacros y ligamentos posterior.
1.decúbito supino con la cabeza algo levantada, rodillas flexionadas y cogidas con las manos. Se doblan los codos llevando las rodillas a las axilas, las rodillas se bajan después lentamente.
2.Desde la posición sentada flexionar el tronco hasta tocar la punta de los pies con las manos.

Tratamiento Fisioterapéutico

La aplicación de los agentes físicos, será para relajar la zona a tratar y aliviar el dolor, y serán la parte inicial de la sesión para luego realizar los ejercicios.

Infrarrojos: producen calor local y superficial que por medio de la conducción y por los fluidos es transportado a los tejidos profundos.
Aumenta el metabolismo, aumentando de esta forma la demanda de oxigeno.
Produce vasodilatación que favorece la remoción de productos residuales, causantes del dolor. Posee efecto sedante sobre las terminaciones nerviosas, si el calor para el paciente es agradable.
Favorece la relajación muscular.

Onda corta: indicado por los siguientes efectos terapéuticos: reducción del dolor, aumenta la circulación, favorece la eliminación de los productos de desecho

Ultrasonido: efectos terapéuticos: favorece la circulación sanguínea, relajante muscular, reducción del dolor.

Magnetoterapia: a nivel celular, normaliza el potencial de la membrana alterado y estimula generalmente el metabolismo celular. A nivel tisular, vasodilatación local, efecto analgésico sobre las terminaciones nerviosas, disminución del tono sobre fibras estriadas.