Escoliosis

Definición
Escoliosis es un término proveniente de la antigüedad: Escolios, usado por Hipócrates, que significa Tortuoso. Es la curvatura anormal o desviación lateral de la Columna en el plano frontal, con rotación y acuñamiento vertebral de forma permanente.

Etiología
Ochenta por ciento de las escoliosis son clasificadas como Idiopáticas. Estadísticamente, la estimación es que 4 mujeres adolescentes de cada 100 padecen escoliosis y aproximadamente 1 en 2500 varones la posee de algún tipo. Estimadamente un 2% de la población adulta tiene cierto grado de escoliosis, según se estima, con 0,5% presentando una curvatura de mas de 20º. Se considera que la escoliosis son potencialmente progresivas durante los años en que crecen las vértebras, que son hasta los 15 años en las niñas y 17 en los varones.
Este pronóstico hace imperativa la observación cuidadosa de los periodos de crecimiento a intervalos regulares, de manera que cualquier incremento importante en la curvatura pueda ser fácilmente observado y tratado. Una observación usualmente no es informativa. La escoliosis idiopática que constituye el 80% de todas las escoliosis, en la actualidad se la considera como una curvatura de tipo familiar. Las malformaciones congénitas que causan escoliosis son patognomónicamente comprensible. La mayor parte de los otros tipos son inexplicables.

La presión aumentada sobre la placa de crecimiento epifisiario de las vértebras retarda su velocidad de crecimiento. La porción no sujeta a presión crece normalmente o comparativamente mas. Este crecimiento influye sobre la osificación endocondral y da por resultado la acusación de las vértebras.

La irradiación con rayos X puede causar un crecimiento epifisiario asimétrico. La lesión de la epífisis puede alterar el crecimiento y causar escoliosis secundaria, pero las fracturas vertebrales no se consideran como causas frecuentes de escoliosis. Existe evidencia sobre factores hereditarios, que indica que la Escoliosis Idiopática es una enfermedad hereditaria posiblemente ligada al sexo. Una causa de escoliosis es atribuida a la reacción espinal a fuerzas intensas como la gravedad o la acción muscular o ligamentosa, como se explica en el principio de Wolf: estando dada la forma del hueso, los elementos óseos se colocan o se desplazan a si mismos en la dirección de las fuerzas funcionales e incrementa o disminuye su masa reflejando la magnitud de dichas fuerzas. Esto no solo se aplica al hueso, sino también a los tejidos conjuntivos que contengan colágeno y polisacáridos. Los osteoblastos deben ser sensibles a las variaciones de tensión y presión

CLASIFICACIÓN DE LA ESCOLIOSIS

ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURALES O FUNCIONALES:

A. Fisiológica
B. Postural
C. Compensadora
D. Antálgica

ESCOLIOSIS ESTRUCTURALES

I. IDIOPATICAS
A. Infantil
1 Resolutiva: este tipo de curva tiene la propiedad de normalizarse espontáneamente.
2 Progresiva.
B. Juvenil
C. De la adolescencia

II..NEUROMUSCULARES
A. Neuropática: debida a la enfermedad del tejido nervioso
1.Por lesión de la motoneurona superior
a. Parálisis cerebral
b. Enfermedades degenerativas espinocerebelosas
c. Siringomielia
d. Tumor de la Medula Espinal
e. Otras causas
2.Por lesión de la motoneurona inferior
a. Poliomielitis
b. Otras mielitis virales
c. Traumáticas
d. Enfermedad atrófica muscular espinal
e. Mielomeningocele

B. Miopeticas: debida a enfermedades o anomalías de la musculatura.
1. Artrogriposis
2. Distrofia muscular
3. Desproporcion en el tipo de fibras
4. Hipotonia congénita
5. Miotonia Distrofica
6. Otras causas

III..CONGÉNITAS: debidas a las anomalías congénitas de las vértebras o causadas por anomalías en el desarrollo de los elementos vertebrales y/o costillas adyacentes, adquiridas o congénitas.
A. Escoliosis Congénita
1. Falta de formación
2. Falta de segmentación
3. Mixta
B. Asociada a defectos del Tejido Nervioso

IV..NEUROFIBROMATOSIS: sugerida por la presencia de manchas color café con leche, áreas irregulares de pigmentación cutánea de color pardo claro.

V..MESENQUIMATOSAS

VI..TRAUMATICAS
A. Por fractura o dislocación
B. Postirradiacion
C. Postlaminectomia
D. Otras

VII..CONTRACTURA DEL TEJIDO BLANDO
A. Postempiema
B. Quemaduras
C. Otras

VIII..OSTEOCONDRODISTROFIAS
A. Acondroplasia
B. Displasia espondiloepifisiaria
C. Enanismo
D. Mucopolisacaridos

IX..ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

X..POR INFECCIÓN
A. Tuberculosis
B. Bacterianas
C. Micoticas
D. Parasitarias

XI..POR TUMOR

XII..ENFERMEDAD REUMATOIDEA

XIII..METABOLICAS
A. Raquitismo
B. Osteoporosis Juvenil
C. Osteogenesis Imperfecta

XIV..RELACIONADAS CON LA REGIÓN LUMBOSACRA
A. Espondilolistesis
B. Espondilosis
C. Anomalia congénita

XV..TORACÓGENAS, atribuibles a enfermedad o traumatismo quirúrgico en la caja torácica o sobre ella.

FORMAS DE ESCOLIOSIS

Hay 6 formas, de acuerdo a la Curvatura Principal. Es importante establecer cual es la curva principal, porque el pronostico es diferente y el tratamiento se basa en su correccion. Cuanto mas alta es la curva Primaria, mas grave es la Escoliosis.

A) LUMBAR: (ápice L.2 o L.3) Es la mas benigna, ya que tiene poca tendencia a evolucionar. Suelen determinar Lumbalgias en la adultez.

B) DORSOLUMBAR: (ápice en D12) Es intermedia entre a y c en todo sentido.

C) DORSAL: (con centro en D8 y con vértebra límite superior D4, 5 y 6; y límite inferior D11-D12) De mayor tendencia a evolucionar progresivamente. Es la Torácica, por la giba. Es la forma mas frecuente.

D) CERVICODORSAL: Con centro sobre D2. Es la mas grave. Infrecuente (2%)

E) CURVAS PRIMARIAS DORSAL Y LUMBAR ASOCIADAS

F) CURVA TOTAL ÚNICA (en C)

Suele aceptarse la existencia de una Escoliosis Fisiológica, de curvas muy leves, dorsal convexo derecha y lumbar convexo izquierda porque se cree que el miembro superior derecho es mas fuerte.

La actitud escoliotica o Escoliosis Postural, se corrige activamente o con el decúbito, no llega a constituir una enfermedad.

La Escoliosis Compensadora o Estática, es casi siempre consecutiva a un desnivelamiento de la pelvis causado por un miembro inferior mas corto o por una afección de cadera, ya sea luxación, resección, rigidez en aducción o en abducción.

Si persista en niños mayores de 12 años, estamos en presencia ya de una Escoliosis Estructural
La Escoliosis Antalgica puede deberse a una lumbalgia de causa leve o grave.

ESCOLIOSIS ESENCIAL O IDIOPATICA

Es una desviación lateral permanente de la columna, acompañada de rotación y alteración morfológicas de las vértebras, de etiología mal determinada.

El caso mas común es el de una niña de 10 a 12 años, en la cual un cierto sector de la columna empieza a curvarse lateralmente y a perder flexibilidad. Aparece así una curva de Escoliosis Estructural, Curva primaria o Principal, mas frecuentemente en región dorsal y de convexidad a la derecha. La encurvacion se acompaña de rotación vertebral.
Esta curva repercute sobre la caja torácica determinando una giva dorsal costal del lado de la convexidad y saliencia por igual causa del seno izquierdo.

Para compensar esta curva, aparecen las curvas Compensatorias o Secundarias, por arriba y abajo de ella, de convexidad contraria (curvas cervicodorsales y lumbar de convexidad hacia la izquierda) que permanecen flexibles mucho tiempo, pero que después se vuelven rígidas

• La encurvacion lumbar hace que una cresta ilíaca sea mas saliente
• La escoliosis, en la adolescencia trae cansancio, no dolor,
• Instalada esta Escoliosis Estructural, es imprevisible si quedara estacionaria o progresara
• La enfermedad se estaciona una vez terminado el crecimiento de la columna Vertebral, a los 16-18 años. Esto lo determinamos mediante un signo radiologico; el Signo de Risser.

EXAMEN FÍSICO

Nos da información a perfeccionar por el estudio radiológico, y una evaluación estética del caso. Conviene contar con lápiz demográfico, cinta métrica y plomada.

Comprende:

A) Descartar las escoliosis No estructurales: fisiologica, postural, compensadora y antalgica. Esto lo realizamos con una serie de maniobras:

1. Maniobra de Adams o del Saludo: la persona flexiona el tronco sin doblar las rodillas, si la curvatura desaparece es funcional.
2. Control Dorso-Gluteo-Abdominal: la persona contrae los musculos dorsales, gluteos y abdominales, si la curva desaparece es Funcional.
3. Suspensión Largo Braquial: la persona se suspende de una barra, lo que equilibra la musculatura a ambos lados de la curva, la que al desaparecer se la considera entonces funcional.
4. Tracción Occípito Mentoniana: se realiza con el paciente parado, puede ser manual o mecanica por medios de un sistema de poleas, si con la tracción la curva se corrige es Funcional.
5. Paciente acostado, marcar con un lápiz demográfico las apofisis espinosas, luego al pararlo aparece la curva.

B) Estudio por Inspección y Palpación.

C) Estudio de las gibas con iguales medios.

D) Estudio de la repercusión sobre la simetría de tronco:

• Ubicación de la cabeza en la línea media
• Nivel horizontal de ambos hombros
• Nivel horizontal de las espinas y ángulos escapulares
• El mismo nivel de los puntos superiores de ambas Crestas Ilíacas y de los pliegues subgluteos
• El nivel de las E.I.A.S ( espinas iliacas antero superiores )
• La orientación vertical del pliegue intergluteo
• La depresión del flanco
• La saliencia de una Cresta Ilíaca
• La comparación de los Triángulos de la Talla
• La presencia de pliegues cutáneos anormales

E) Estudio de la rigidez de la curva con la maniobra de Adams y sobre todo con la inclinación lateral activa hacia ambos lados. La curva rígida será la Primaria o Principal, puede haber dos.

F) El estudio de si la Escoliosis está compensada, manifestandose si la plomada que cae desde la protuberancia occipital externa, se corresponde con la iniciación del pliegue intergluteo. Si esta compensada, quiere decir que se han desarrollado curvas secundarias, equivalentes a la principal, para mantener el equilibrio, puede haber dejado de evolucionar el proceso. Sino esta compensada, el proceso está en plena evolución.

G) Efectuar las mediciones de la columna de pie, sentado y acostado, útiles para los controles periódicos

Los medios que se pueden adoptar para combatir la deformidad son, en orden de importancia y aplicación: profilaxis, tratamiento funcional activo, corrección e inmovilización de las curvaturas vertebral y tratamiento quirurgico. La profilaxis de la escoliosis comienza desde los primeros años de la vida del niño, empleando todos los medios dirigidos a impedir su instauración o a frenar su desarrollo de dicha malformación.

El colegio siempre ha sido el gran acusado en la determinación de la aparición de deformidades de postura de la columna y esto es cierto en partes. Las actividades escolares, mal planificadas son, sin duda, dañino para un organismo en crecimiento, en cuanto que impone la suspensión de la actividad física durante muchas horas del día, un horario de comida no fisiológico, un trabajo en la casa igualmente gravoso, la reducción de horas destinadas al sueño, al ocio y lo mas importante a la Educación Física, al deporte y a la vida al aire libre. La gimnasia escolar tendría gran importancia para un crecimiento armónico de la columna vertebral, pero se desarrolla poco y en algunos casos mal, salvo algunas excepciones.

Pero además la profilaxis se debería hacer en el ámbito familiar. Es en la casa donde el niño, después de muchas horas de aplicación escolar, no encuentra la posibilidad de compensar el periodo de suspención forzada de la actividad física y termina por dedicarse a tareas estáticas, que tienen como resultado atrofiar ulteriormente las masas musculares y favorecer la aparición de deformidades. El niño en su hogar debe encontrar la posibilidad de saltar, correr, desenfrenarse en cualquier actividad motora, mientras que muy a menudo, no tiene a su disposición ni el espacio, ni las instalaciones deportivas que se lo permitan. Cuando la deformidad se esta instalando esta indicada la terapia funcional, que tiene la finalidad de modificar y corregir la columna, favoreciendo el desarrollo y el tono de los músculos mas débiles. La gimnasia correctora es útil en esta fase y debe tender a la autocorrección activa de la deformidad.

Es importante en este periodo la realización constante de actividades deportivas que se tornaran con los años como forma de vida dando prioridad aquellos deportes que obligan el uso de la musculatura de los miembros superiores.
Se entiende por Gimnasia Correctiva a la que tiene como objetivo corregir o disminuir anomalías fisicas, anatómicas o fisiológicas.

En el planeamiento de ejercicios no existe un criterio unánime al respecto si deben ser simétricos o asimétricos.

La opinión actual mas generalizada es la siguiente:

• Como concepto base sustentamos una primicia, frente a cualquier situación los ejercicios simétricos.
• En caso de actitudes escolioticas excepcionalmente hay que recurrir a ejercicios asimétricos.
• Frente a una escoliosis de transición (postural-estructural) los ejercicios asimétricos ocupan un lugar importante en el tratamiento gimnástico.
• Ante una escoliosis orgánica la utilización de ejercicios simétricos y asimétricos dependerá de su gravedad y de la orientación que el médico determine. Si el objetivo es un intento de corrección postural, los ejercicios asimétricos ocuparan un lugar primordial, si el interés es fijar la escoliosis impidiendo por un esfuerzo de los planos musculares su progresivo agravar los ejercicios asimétricos tendrán poco campo, si en cambio intentamos convertir una escoliosis descompensada en compensada los ejercicios asimétricos ocupan un lugar de significacion.
• En las escoliosis de transición es preciso puntualizar que hay mayores posibilidades de éxito los ejercicios asimétricos frente a las curvaturas en C que ante una escoliosis doble o triple ( este concepto es teórico)

EJERCICIOS

SUSPENSIÓN

Son ejercicios que se realizan directamente en el espaldar o en el plano inclinado. La suspención puede ser facial o dorsal, pero siempre la toma será dorsal y la distancia de las manos el ancho de hombros .También pueden usarse anillas sogas, cuerdas dobles, etc.

Finalidad: para elongar pasivamente la columna vertebral usando el peso del cuerpo.
Para fortalecer los planos musculares, superficial y profundo del dorso
Como posición inicial de trabajos de refuerzo de los abdominales o de la musculatura trepadora.

Toda posición de suspención con la finalidad de elongar o para iniciar a fortalecer puede ser toma simétrica o asimétrica.

Recordar

• el plano inclinado brinda la posibilidad de una adecuada gradación al esfuerzo que deben realizar los miembros en suspención
• una posibilidad idéntica ofrecen las suspenciones en que otra parte del cuerpo esta apoyada, por ejemplo los pies.
• las suspenciones simples son aquellas en la que todo el peso del cuerpo pende de la toma manual

Para elongar dependiendo de las curvaturas.

1) Suspenderse de una barra, espaldar o anillas en forma simétrica, usado para cualquier desviación.

2) Suspención en anillas asimétrica mano derecha a mayor altura que la izquierda, en este ejercicio las manos están mas separadas que en ancho de los hombros para permitir la flexión del codo izquierdo.
Para un curva dorso, lumbar izquierda.

3) Suspención asimétrica ante una desviación del raquis dorsal derecha, lumbar izquierda. En un espaldar la persona toma la posición de escalar , mano y pie izquierdo a mayor altura con respecto al lado derecho.

Para el fortalecimiento del tronco

4) De suspención corta, no es una suspención total hay apoyo, una flexión de brazos en donde el trabajo de la musculatura del dorso y trepadora es importante.

5) Con igual finalidad que ejercicio anterior pero se extienden activamente las piernas facilitando el accionar de los brazos.

6) Idem al anterior pero las piernas no colaboran, soportando totalmente el cuerpo, la suspención no es total, se apoyan los pies en el piso por delante del eje frontal del cuerpo.

7) Con el cuerpo totalmente suspendido, soportando la totalidad del peso corporal, se dificulta el ejercicio y hay mayor trabajo en los brazos.
Los ejercicios 5-6-7 aunque distintos en su modalidad, poseen los mismos objetivos, quiero aclarar que cada uno se hará dependiendo de la capacidad de la persona y de acuerdo a la valoración muscular realizada, se podría decir que estos ejercicios pueden ser usados en forma progresiva a medida que se fortalecen los grupos musculares citados.

GATEO

Esta posición esta fundamentada ya que toda posición que ponga horizontal la columna, elimina la acción deformante que la gravedad actúa en ella.
En una columna vertebral normal, se logran mayores recorridos articulares, en el sentido de flexiones laterales del tronco, en las zonas cervical y lumbar, en las regiones normalmente cóncavas.

Esos arcos de recorridos son mas amplios cuando se ejecuta la flexión lateral a partir de una posición en cuatro pies. Y logramos la relajación de los musculos dorso-abdominal
Toda flexión de la columna va acompañada de una rotación de las vértebras a nivel de la zona culminante de la flexión.

Dando distintas inclinaciones al tronco en relación a los muslos y efectuando en ellas una flexión lateral, se observa una relación constante entre el grado de inclinación del tronco y la ubicación del ápice de la curva. Esto nos permite selecciona mejor la posición inicial para el trabajo.
Cifotizando la columna en cualquier inclinación actuamos con mayor eficacia sobre el tórax.

8) Marcha en cuatro pies, se realiza de rodillas apoyando las manos con los dedos hacia adelante; brazos extendidos y separados ancho de hombro, tronco horizontal relajado, los muslos y las piernas forman un ángulo recto, la cabeza con la mirada hacia el frente.
Desde esta posición se realiza una marcha cruzada, avanzando la mano y la rodilla opuesta, la rodilla se coloca interiormente de la mano que no desplazo. Las rodillas resbalan, no se deben levantar, los brazos extendidos, el brazo que avanza lo hace describiendo un semicírculo. La cabeza sigue el movimiento de lateralidad del tronco
La finalidad del ejercicio es de movilización, como objetivo ablandar la columna en todos los sentidos y direcciones.

9) Ejercicio de deslizamiento: de rodillas con apoyo anterior de manos, estando los brazos bien extendidos hacia el frente. El tronco se inclinado en una actitud baja. A esta posición se llega partiendo de cuatro pies, haciendo resbalar las manos hacia adelante sobre el piso, los brazos siempre permanecen extendidos. El esternón toca o casi toca el piso. Es importante mantener los musculos verticales.
La finalidad de este ejercicio es la extensión de la columna y la corrección.

10) El reptar también es un ejercicio adecuado para la escoliosis ya que se moviliza con gran amplitud toda la columna hacia la izquierda y la derecha con el fin de extender los flancos. Cabe acotar que se debe realizar estando progresado en el deslizamiento.
Finalidad de este ejercicio: movilización, extensión y la corrección.
Se ejecuta bilateralmente, pero en el tratamiento de escoliosis se insiste siempre sobre el lado convexo de la desviación, estirando el flanco del lado cóncavo.

11) Ejercicio de deslizamiento con extensión de brazo y pierna
La posición inicial de este ejercicio es la de deslizamiento, se avanza oblicuamente el brazo derecho al tiempo que la rodilla izquierda da un gran paso y se coloca al costado de la mano izquierda, mientras este brazo se flexiona en ángulo recto.
La pierna derecha se extiende, punta de pie inclusive, y se coloca detrás de la pierna izquierda, torsionando la pelvis hacia arriba. La columna vertebral describe una curva convexa a la derecha, aumentada por la rotación de la pelvis, es importante en todo momento la cintura escapular baja y paralela al suelo.
La finalidad de este ejercicio es de movilización, extensión, musculación, y corrección.

12) Ejercicio en marcha baja en cuatro pies con zambullida y extensión.
La posición inicial es en cuatro pies, se flexionan los brazos, los dedos de las manos hacia adelante, tronco pendiente entre las cinturas, cadera en flexión posterior, brazos en continuación de la cintura escapular, musculos y piernas entre ellos un ángulo recto
La ejecución del ejercicio se realiza de la siguiente manera, se avanza un primer tiempo las manos, en segundo tiempo, se avanza la rodilla derecha, en tercer tiempo, se redondea la espalda al mismo tiempo que se extienden los brazos y se flexiona al frente la cabeza. El cuarto tiempo consiste en zambullir abajo la frente y el tronco entre los dos brazos que de nuevo se flexionan, la nariz pasa casi tocando la rodilla avanzada y el piso.
Finalidad del ejercicio: movilización y extensión de la columna.

13) Ejercicio de marcha baja en cuatro pies. La posición inicial es la del ejercicio 12, la ejecución consiste en avanzar el brazo derecho y la rodilla izquierda se coloca al costado de la mano izquierda, el segundo tiempo esta constituido por un lomo de gato y una zambullida.
La cabeza se flexiona posteriormente de una manera ligera lateralmente hacia el lado de la rodilla adelantada, mientras que los brazos permanecen ampliamente abiertos para una buena suspención del torax. La región dorsal muestra asi una fuerte incurvacion lateral de convexidad del lado opuesto a la rodilla avanzada.
La finalidad de este ejercicio es movilización, extensión, musculación y corrección.

REGRESIÓN DEL TRONCO

Los ejercicios de flexión posterior del tronco ejecutados a partir del decúbito abdominal o avanzado. La finalidad, según su intención, el movimiento se localiza en la porción cervical y dorsal de la columna o también la parte lumbar. La primera ejecución tiene finalidades posturales y correctivas.

14) El movimiento se inicia con una ligera inspiración premonitoria, cuyos objetivos son provocar una acción refleja de los musculos de los canales vertebrales, que coloque en una buena actitud y fijar el pilar lumbar por un aumento de la presión intraabdominal.
Luego con el mentón retrotraído, deshaciendo la lordosis cervical, se eleva el tronco superior. Se debe solicitar que los brazos se coloquen al costado del cuerpo y se roten exteriormente para retrotraer y aducir los omoplatos.
Finalidad: movilidad y fortalecimiento dorsal.

15) Con la misma finalidad, de redresir el tronco, la actitud asimétrica de los miembros colabora con la actividad correctiva, frente a una curva dorso-lumbar izquierda, el miembro inferior puede elevarse y estirarse acercándose a la línea media. La ejecución consiste, persona en decúbito prono, miembros superiores extendidos y abducidos a 90º, pierna derecha sobre la izquierda, acercándose a la línea media, extender el tronco hasta el despegue de la parte anterior del tórax, mantener la posición unos segundos y relajar.

REDUCCIÓN DE OMOPLATOS

Es preciso elongar los pectorales y una vez flexibilizada la zona acortar la musculatura aductora. Debemos preocuparnos por el acortamiento de la musculatura aductora del omoplato. Este trabajo se realiza cuando el problema escoliotico es funcional y es debido a un dorso redondo, ya que esta escoliosis es el resultado de actitudes viciosas por hipotonia y debilidad de los erectores del raquis.

16) Para elongar los pectorales, se pueden realizar movimientos pasivos. De a dos compañeros, la persona que va a ser elongada se sienta con piernas flexionadas y tronco recto colocando las manos sobre la parte posterior de la nuca, el compañero se coloca a espaldas del que este sentado, coloca la rodilla, por su parte interna, para que sea apoyo de la espalda, y toma con cada mano la parte interna de los brazos del compañero realizando un movimiento hacia atrás suave y ritmo sin brusquedad. Con cada repetición tratar de lograr mayor arco de movimiento

17) Con la misma finalidad que el ejercicio anterior, el ejecutante debe estar sentado de rodillas sobre los talones, con una leve flexión de cadera, de frente a un espaldar al que deberá tomarse con brazos extendidos, siguiendo el eje del tronco, un compañero a sus espaldas, apoyando las manos sobre la parte posterior y superior del tórax, la imprimirá un movimiento con el objetivo que el tórax se acerque a las piernas, la dirección del movimiento será entonces hacia abajo.

18) Ejercicios para el acortamiento y desarrollo de la fuerza de los aductores de las escapulas, este ejercicio debe trabajarse sobre una técnica de movimiento regulado, cuando se ha logrado la actitud de contracción marcada de los aductores y la total aducción de los omoplatos debe mantenerse la posición por unos segundos, para luego, relajarse e intentar un nuevo esfuerzo. La ejecución de este ejercicio se realiza partiendo de una posición inicial, sentado con piernas cruzadas en posición de Buda, sosteniendo por encima del nivel de la cabeza una barra, la toma de ella debe ser un poco mayor que el diámetro de los hombros, luego por medio de la flexión de codos, llegar a colocar la barra por detrás de la espalda, y mantener la posición por algunos segundos.

19) Con el mismo fin que ejercicio anterior, una variante para el fortalecimiento de los aductores de escapula, es la siguiente, la persona debe partir de la posición inicial de rodillas sentado sobre los talones y en tronco levemente flexionado, manteniendo la espalda recta y la cabeza siguiendo el eje del tronco, tomando por sobre la misma una barra con brazos extendidos, flexionar los codos para posicionar la barra detrás de la espalda y mantener la posición por unos segundos y luego relajar.

20) Un ejercicio con el fin de adosar las escapulas, ya que las escapulas aladas consisten en el abandono de las relaciones normales existente entre los omoplatos y la parrilla costal, y se evidencia por la observación del borde interno y el ángulo inferior de las escapulas. El mantenimiento postural normal de las mismas esta a cargo del los musculos romboides , serrato mayor y dorsal ancho. Este ejercicio permite el fortalecimiento de estos musculos y la corrección postural. Para la ejecución del mismo iniciamos con una posición de pie, todos los segmentos alineados, cabeza, tronco y miembros inferiores, visto de perfil, deben estar en una misma línea, los brazos deben estar extendidos, la separación entre ellos debe ser del ancho de los hombros, y formando con el tronco un ángulo de 90º.La persona que debe estar frente a una pared o espaldar, a una distancia un tanto mayor que la de la extensión de los brazos, (en la posición inicial, las manos no deben tocar la pared).Con el movimiento a realizar deberá tocar con la parte anterior del tórax , el plano vertical, sin cambiar la posición de los pies, solo podrá despegar los talones del suelo, cuando realiza el movimiento los codos se flexionaran para la amortiguación del mismo.